社会支持、自我效能和应对方式对COVID-19疫情下乳腺癌患者心理弹性的影响*

吴加花, 杨春敏, 王婷, 周美兰, 周春姣

广东省中医院大学城医院乳腺科(广东广州 510006)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是由2019新型冠状病毒感染所致的、区别于严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)的一种新型急性传染病，其发病率高，传染性强，人群普遍易感，具有一定致死率[1-3]。COVID-19早期阶段出现严重的急性呼吸道感染症状，迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，可合并急性呼吸衰竭以及严重并发症，甚至导致死亡[1]。在我国，乳腺癌的发病率每年以3%的速度增长，患者数量庞大[4]。乳腺癌患者面对长期的疾病致命威胁，负担高昂的治疗费用，承担子女教育、父母养老以及事业发展等压力，容易导致患者出现紧张、焦虑、恐惧、悲观和抑郁等负面情绪，影响疾病治疗效果和生活质量。心理弹性是指患者处于逆境、面对压力和威胁等不利环境时，积极调整心态以适应环境，主动调动和利用社会资源，为将不利环境转好所作出的有效应对的“反弹”能力[5]。具备良好心理弹性患者能积极有效地应对应激事件，保持积极的心理状态，有助于患者治疗与预后[6]。本研究运用问卷调查的研究方法，调查乳腺癌患者在COVID-19疫情下的心理弹性现状。通过分析社会支持、自我效能与应对方式对其心理弹性的影响及作用路径，从心理学角度为帮助疫情下的乳腺癌患者得到有效治疗提供理论指导。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法选取自2020年2月1日至3月15日于广东省中医院就诊的乳腺癌患者为研究对象。

纳入标准：(1)病理学确诊为乳腺癌[7]；(2)无心理和认知功能障碍，无沟通和读写能力障碍；(3)患者充分知情后自愿参加调查。

排除标准：(1)合并其他重要器官严重疾病或慢性疾病；(2)合并其他部位肿瘤。

相关变量影响因素研究样本量(15个)≥变量数的5～10倍，两变量或多变量相关性研究的样本量至少是自变量(13个)的10倍，则本研究的样本量至少为130例(相关性研究自变量数目×10)[8]。或根据问卷总条目数(一般资料调查问卷条目共15条，各类心理量表条目共计55条)的5～10倍，确定本研究最小样本量为350例[(15+55)×5][9]。本调查研究共投放问卷850套，剔除未遵守规定作答或有漏项的问卷，共回收可供研究的问卷799套(>最小样本量350例)，有效问卷回收率为94.0%。样本量满足调查研究要求。本调查研究在严格遵守伦理要求的前提下开展。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 为保证患者填写问卷的科学性和完整性，本研究采取以下措施：(1)对问卷编码；(2)问卷填写指导使用统一指导语；(3)患者不理解的条目及时解答；(4)问卷回收后提醒患者补全漏项。

1.2.2 研究工具 (1)一般资料调查问卷。经查阅相关文献，结合临床实际自行编制一般资料调查问卷，包括性别、年龄、居住地所在城市、教育程度、职业、宗教信仰、婚姻、是否经历公共突发事件、家庭医学背景、确诊时间、治疗方法、疫情对治疗的影响及应对方式等。(2)心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)：由美国学者Connor等设计，并由我国学者于肖楠等翻译和修订的中文版量表。量表有25个条目，分3个维度(“坚韧”、“自强”和“乐观”)，每个条目采用Likert 5级评分制度，得分与患者心理弹性水平呈正相关。Cronbach′s α系数为0.91[10]。(3)社会支持量表(Social Support Questionnaire，SSQ)：由肖水源[11]设计，分为3个维度(“主观支持”、“客观支持”与“支持利用度”)。量表总分为8～50分，得分<20分、20～30分、>30～40分和>40分分别代表社会支持极差、社会支持较差、社会支持一般和社会支持好。(4)自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)：由德国Schwarzer编制，并由张建新翻译，衡量患者应对逆境和挑战积极采取适应性行为的觉悟和定力。量表有10个条目，分为3个维度(“达成目标的能力”、“个人自信心”与“应对突发事件”的能力)，每个条目按照Likert 4级制度评分，算术平均值为总量表得分，得分与患者自我效能水平呈正相关。Cronbach′s α系数为0.87[12]。(5)医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)：由美国Feifel等编制，并由我国学者沈晓红等[13]翻译和修订的，用以评价患者面对逆境采取的应对方式的中文版量表。量表共有20个条目，包含12条正向计分和8条反向计分，分为3个维度(“面对”、“回避”和“屈服”)。每个条目按照Likert 4级制度评分，分数越高表示相应的应对方式使用频率占比越大。面对、回避和屈服的 Cronbach′s α系数分别是0.69、0.60和0.76。

1.3 统计学方法 调查问卷结果采取两人平行录入并统计的方式，保证原始数据录入与统计学处理结果的准确性。运用统计学软件Stata 16.0进行统计学分析。用百分率(%)和2检验表示和分析计数资料。用均数±标准差和t检验表示和分析计量资料。统计方法主要包括：描述性分析、单因素分析、Pearson相关性分析、多元回归分析和作用路径分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌患者的心理弹性得分与一般资料的单因素分析 799例患者22～73岁，平均(45.69±11.72)岁。女798例(99.9%)，男1例(0.1%)。经单因素方差分析结果显示，不同年龄、文化程度、居住地所在城市、职业、婚姻状况、经历公共突发事件、患者或家属是否具备医学背景、对疫情是否危险的判断、确诊时间、推迟治疗及推迟治疗的时间和原因的乳腺癌患者的心理弹性得分差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

2.2 乳腺癌患者的心理弹性、社会支持、自我效能及应对方式现状 患者心理弹性总平均(59.72±13.3)分，维度自强平均(24.63±6.6)分，维度乐观平均(8.35±2.1)分，维度坚韧平均(26.74±8.2)分，社会支持总平均(32.45±8.3)分，自我效能总平均(46.70±8.2)分，对应方式平均总分(48.56±10.4)分。见表3。

2.3 乳腺癌患者的心理弹性与社会支持、自我效能和应对方式的相关性分析 对乳腺癌患者的社会支持、自我效能和对应方式及其各维度与心理弹性的各维度进行Pearson相关性分析，见表4。

2.4 乳腺癌患者的心理弹性影响因素多元逐步回归分析 以心理弹性得分作为因变量，社会支持、自我效能和应对方式各维度得分作为自变量，将主观支持、自我效能、面对和屈服应对方式依次进入回归方程进行多元逐步回归分析。调整R2后可解释患者72.3%的心理弹性，见表5。

2.5 乳腺癌患者的社会支持、自我效能及应对方式对心理弹性影响路径分析 依据上述统计结果，对主观支持、自我效能、面对、屈服对应心理弹性影响路径进行分析。模型拟合2=0.897，P=0.427>0.05；2自由度比值(2/df)=0.893<5；渐进残差均方和平方根为0.009(<0.05)；各适配指数大于标准值0.900。主观支持和自我效能对患者的心理弹性既产生直接影响又产生间接影响(均为正效应影响)。应对方式对心理弹性产生直接影响，其中面对应对方式对心理弹性产生正效应影响，屈服应对方式对弹性效应产生负效应影响。见表6。

表1 乳腺癌患者的心理弹性得分与一般资料的单因素分析

3 讨论

3.1 乳腺癌患者的心理弹性水平降低 本调查研究结果显示在COVID-19疫情下，乳腺癌患者的心理弹性平均得分为(59.72±13.3)分，低于蔺巧莲[9]对我国中青年乳腺癌患者心理弹性水平(61.51±16.26 分)的研究结果，也低于黄昆等[14]的研究结果[(61.86±11.84)分]。乳腺癌是需要期限治疗的疾病，COVID-19疫情的形势显然已经导致了他们心理弹性水平的降低。不同年龄、文化程度、居住地、职业、婚姻状况、经历公共突发事件、患者或家属是否具备医学背景、对疫情是否危险的判断、确诊时间、推迟治疗及推迟治疗的时间和原因的患者心理弹性分数差异均有统计学意义(P<0.05)，说明患者心理弹性水平下降与上述因素相关。分析COVID-19疫情下乳腺癌患者推迟治疗的原因，其中因为“害怕疫情期间来医院”的占比最高为58.3%，其次为“担心往返医院的路途中感染新冠病毒”的占比为55.2%，占比排第三的原因为“担心在医院治疗期间感染新冠病毒”(41.8%)。相比其他原因，因这3个原因推迟治疗的患者心理弹性得分也处于相对较低的水平。对患者推迟治疗原因与心理弹性得分进行单因素方差分析结果显示，两者差异有统计学意义(P=0.033)。说明这3个原因是患者推迟治疗的主要原因，并有可能导致患者的心理弹性水平降低。乳腺癌患者需要长期面对疾病的致命威胁和治疗所产生的不良反应，负担长期治疗的经济负担。患者容易出现恐惧、紧张等负面情绪。负面情绪影响乳腺癌患者应对疾病及疾病所带来的压力等危机的能力。COVID-19的流行，可能加剧了乳腺癌患者面对疾病的负面情绪，削弱了应对危机事件的能力，降低心理弹性水平，且心理弹性水平的降低与年龄、文化程度和居住地等多因素相关。

表2 乳腺癌患者的心理弹性得分与患者患病情况的单因素分析

表3 乳腺癌患者心理弹性、社会支持、自我效能及应对方式得分 分

表4 乳腺癌患者的心理弹性与社会支持、自我效能及应对方式的相关性分析 r值

表5 乳腺癌患者心理弹性影响因素的逐步多元回归分析

表6 乳腺癌患者社会支持、自我效能及应对方式对心理弹性影响的路径分析

3.2 乳腺癌患者主观支持对心理弹性的直接与间接正影响效应 乳腺癌患者的心理弹性水平与社会支持得分呈正相关(r=0.357，P<0.05)。乳腺癌患者获得越多的社会支持其心理适应能力越高，与陆靖[15]的研究一致。社会支持对弹性心理影响的总效应值为0.435。患者的弹性心理受主观支持的直接正效应影响(直接效应为0.406)，也受对应和屈服对应方式产生的间接正效应影响(间接效应为0.029)。因此，主观支持是乳腺癌患者心理弹性的保护因素。在COVID-19疫情下，医护人员与家庭成员对患者的关心和帮助等有效支持可增强患者心理适应能力，减少因疫情加重疾病导致的负面心理影响。

3.3 乳腺癌患者的自我效能对心理弹性的直接与间接正影响效应 乳腺癌患者的心理弹性得分与自我效能呈正相关(r=0.447，P<0.05)。即乳腺癌患者自我效能感越强其心理适应能力越高。自我效能对患者心理弹性具有较高影响效应(总效应为0.837)。自我效能可直接影响(直接正效应为0.763)乳腺癌患者的心理弹性，而面对和屈服对应方式可产生间接影响作用(间接正效应为0.074)。因此，自我效能得分高的患者，具有更良好的自我应对COVID-19疫情下乳腺癌治疗的认知与评价，积极应对疫情下可能更加焦虑和紧张的负面情绪，提高应对能力与信心，其心理弹性水平更高。患者自我效能感的提高应引起医护人员的重视。医护人员鼓励患者积极应对疫情下乳腺癌治疗的负面影响，增强患者的自信心，有利于患者的治疗和预后。

3.4 乳腺癌患者面对和屈服应对方式对弹性心理的直接影响效应 乳腺癌患者的心理弹性，与面对和屈服应对方式分别有正相关性(r=0.357，P<0.05)和负相关性(r=-0.392，P<0.05)，与回避对应方式无关(P>0.05)。乳腺癌患者弹性心理水平受面对对应方式的直接正效应(直接效应为0.273)，受屈服应对方式的直接负效应(直接效应为-0.274)。面对应对方式是患者应对疾病采取主动关注、主动寻求他人支持的积极应对的策略[16]。屈服应对方式是消极的应对策略，指患者应对疾病危机保持无助状态，服从应激状态带来的所有伤害。安云飞等[17]报道了乳腺癌化疗患者的积极应对方式对心理弹性水平产生了直接效应，而消极应对方式与心理弹性水平无关。因此，对比无疫情发生情况，疫情流行趋势下的乳腺癌患者采取屈服应对方式，对弹性心理产生了负效应影响。COVID-19疫情下，医护人员应重视积极引导乳腺癌患者避免采取屈服应对方式，引导患者主动利用家庭、医院和社区提供的帮助，提高心理适应能力。

在COVID-19疫情下，乳腺癌患者的心理弹性水平与无疫情状态相比有所下降。社会支持与自我效能对乳腺癌患者的心理弹性水平产生了直接和间接的正效应影响，面对应对方式对弹性心理产生了直接的正效应影响。乳腺癌患者的屈服应对方式对弹性心理的影响，从无疫情状态下的无相关性，变成产生负效应影响，患者采取屈服应对方式应引起关注。临床护理过程中，医护人员应重视专业的心理指导与就医支持，主动为患者介绍疫情下医院就医流程或避免途经发热门诊的就医渠道，为患者发放口罩等防护工具，引导患者积极利用医院、家庭和社区支持，鼓励患者以积极的方式应对疫情下的疾病治疗，促进疾病恢复。