胸痛中心建设持续改进对急性ST段抬高型心肌梗死救治效率及心血管事件的作用

靳妮娜, 孙炎华, 林如明, 赖兆新, 任强, 苏中州, 周国锋

江门市中心医院 1体检中心， 2心血管内科(广东江门 529030)

美国每年多达200万人怀疑为心肌缺血的胸痛患者住院，但只有不到20%的患者发生心血管事件，因此，确诊急性胸痛的病因是急诊科医生的难题[1]；胸痛中心有助于确定哪些急性冠脉综合征患者需要行冠脉介入治疗，并有助于优化无急性冠脉综合征特征的胸痛患者的医疗管理[2]。其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最为凶险，治疗时间依赖性强。指南指出，急诊冠状动脉介入术(PPCI)是治疗STEMI患者的首选策略[3]。德国全国范围内的胸痛中心认证流程在欧洲是独一无二的，全国一半以上的导管室提供全天候对急性心肌梗死介入治疗的服务，随着胸痛中心认证的增加，这个比例仍有上升趋势；按胸痛中心院前的诊治流程处理，加强社区和急诊医疗服务的协调合作，保证了诊治流程更流畅、更高效以及这些单位、科室更需要加强协作[4]。本院于2017年12月19日通过国家胸痛中心认证，但STEMI患者的重要救治时间和心血管事件与胸痛中心示范单位还有一定差距。通过认证后的监督和质量控制工作将是胸痛中心持续改进的关键[5]。减少院前延误和转诊时间是我院胸痛中心认证后持续改进的主要方向。本院于2015 年成立了胸痛中心，建立了胸痛中心工作人员长效培训考核机制，不断优化、改进规范救治流程，于2017年9月1日本院成立胸痛中心微信群，本院于2018年5月召开胸痛中心联合例会，制定了我院胸痛中心持续改进的具体措施，加强了多学科合作、院前院内各环节无缝链接，减少时间延误，尽可能地改善预后。尽管目前尚无证据显示中国胸痛中心认证是否能改善急性心肌梗死患者的预后[6]。但国外的资料显示，与没有胸痛中心的医疗机构比较，具备完善快速诊治流程胸痛中心的医疗机构在住院时间、症状开始时间到明确诊断的时间更短，治疗质量、预后更好，费用更低[7]。本文通过分析本院胸痛中心持续改进措施落实前后PPCI患者的救治效率及住院期间心血管事件，探讨加强医务人员培训，召开典型病例讨论会、质量改进会、联合例会，不断完善胸痛中心的诊疗流程、组织社区教育和义诊活动等持续改进措施，能否起到提高STEMI的救治效率及减少心血管事件的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院选择2017年9月1日至2018年4月30日(本院建立胸痛中心微信群至制定胸痛中心持续改进的具体措施8个月)以急性非外伤性胸痛起病12 h内在本院行PPCI的136例STEMI患者为对照组，其中男102例，女34例，年龄(63.1±5.3)岁。选择2018年5月1日至2019年1月1日(本院制定胸痛中心持续改进的具体措施后8个月)以急性非外伤性胸痛起病12 h内在本院行PPCI的136例STEMI患者为研究组，其中男96例，女40例，年龄(62.3±5.6)岁。

入选标准：(1)所有入选患者均符合2015年中华医学会心血管病分会制定的“急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南”的诊断标准，并于急性胸痛起病12 h内行PPCI；(2)胸痛表由首诊医生记录清楚患者的姓名、年龄、性别、FMC时间、到达本院大门时间、首份心电图完成时间和确诊时间、服用双联抗血小板聚集时间、导管室激活时间、球囊扩张时间等重要救治时间。

排除标准：(1)已进行溶栓治疗；(2)不同意入选为研究对象者。本研究通过本院伦理委员会的批准，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法 住院期间登记所有研究对象的年龄、性别、基础并发病情况[糖尿病、高血压、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平]、是否有心肌梗死病史、吸烟、心功能killip分级、冠脉梗死靶血管、靶血管外血管病变情况、是否规范药物治疗、完全血运重建比例、术后冠脉TIMI血流、手术时间(PCI的难易程度)、基础射血分数(入院24 h内心脏彩超)情况。均按照STEMI再灌注治疗策略总流程图进行PPCI(图1)：急性胸痛患者10 min内完成心电图，请心内科会诊或通过胸痛中心微信群传心电图至心内科二值远程反馈，确诊STEMI且有再灌注治疗指征，预计D-to-B≤90 min和(或)FMC-to-B<120 min，完成术前准备、知情同意、抗栓治疗、启动导管室，尽早行PPCI。所有入选患者均根据心电图及术中冠状动脉造影结果综合判定梗死相关动脉(infarct related artery，IRA)，仅处理IRA，行冠状动脉支架植入术，成功定义为植入支架后IRA残余狭窄<20%，且获得TIMI血流3级。住院期间记录好两组患者发生的心血管事件：心肌缺血症状(主诉胸痛，由≥2名主治医师以上职称进行评定)、新发心律失常(Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞、持续性室性心动过速、室性加速型自主心律、心房颤动、心房扑动、心室扑动、心室颤动、心脏骤停)和心力衰竭(双下肺可闻及湿性啰音合并左室射血分数 <50%)。

图1 STEMI再灌注治疗策略总流程图

1.3 胸痛中心持续改进的方法

1.3.1 原因分析和希望达成的目标 FMC-to-B时间是影响STEMI救治效率及心血管事件的最重要因素，胸痛中心持续改进须分析影响FMC-to-B时间的原因。其原因主要为： FMC-to-ECG时间、肌钙蛋白T报告时间、 决定行PPCI时间、手术知情谈话时间、导管室激活时间、介入人员到齐时间、患者到达导管室时间、开始穿刺时间、造影时间、导丝通过时间。本研究的胸痛中心持续改进希望达成以下3个目标：(1)缩短FMC-to-ECG时间并及时判读，决定是否行PPCI；(2)缩短肌钙蛋白T报告时间、导管室激活时间、介入人员到齐时间、患者到达导管室时间、开始穿刺时间、造影时间、导丝通过时间；(3)缩短开始介入知情同意至家属签署知情时间。

1.3.2 针对性的方法(图2) 为了达到目标(1)，本研究每季度最少一次对相关人员进行STEM相关知识和流程图的培训，以达到快速识别STEMI的症状和判读心电图，加快传输心电图到胸痛中心微信群，尽早识别STEMI和决定是否行PPCI的目标。为了达到目标(2)，本研究实施联合例会、质量分析会、典型病例讨论会、对胸痛中心诊治流程进行持续改进这些针对性措施。(1)联合例会讨论半年来急性胸痛病例救治情况；工作流程存在的问题、成功及失败的典型病例分析；管理体系中存在的问题和科间协调情况；工作质量的改进和流程的修改；胸痛中心培训情况及下一步计划。(2)每季度最少举行1次质量分析会，讨论每季度的数据分析： STEMI患者的D-to-B时间、FMC-to-B时间、谈话时间等；会议分析工作中存在的问题及下一步改进措施。(3)每月举行1次典型病例讨论会，介绍典型病例的诊疗过程、相关客观资料及患者时间节点表，将延误的环节进行说明并分析。(4)按照我院流程改进流程图对胸痛中心诊治流程进行持续改进(图3)。为了达到目标(3)，本研究组织社区人群进行培训。除了每年的12月20日中国心梗救治日外，每年最少还组织1次以上社区人群培训。培训急性心肌梗死相关知识，让社区人群充分认识到FMC-to-B时间是影响急性心肌梗死诊治效果的最重要因素，增加患者的依从性，减少因患者及其家属因认识不足等原因延迟FMC-to-B时间。

图2 胸痛中心持续改进的针对性措施如何缩短FMC-to-B

1.4 观察指标 比较两组患者的救治时间：发病-to-FMC、FMC-to-ECG、FMC-to-双抗、导管室激活、FMC-to-B、D-to-B。观察两组患者住院期间发生心肌缺血症状、新发心律失常、心力衰竭和

图3 流程改进流程图

总心血管事件的差异。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者的年龄、性别、基础并发病情况(糖尿病、高血压、LDL-C水平)、是否有心肌梗死病史、吸烟、冠脉梗死靶血管(左主干、前降支、回旋支、右冠)、靶血管外血管病变情况、是否规范药物治疗、完全血运重建比例、术后冠脉TIMI3级比例、手术时间(PCI的难易程度)、基础射血分数(入院24 h内心脏彩超)的差异都无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者救治时间的比较 研究组发病-to-FMC、FMC-to-ECG、FMC-to-双抗、导管室激活、FMC-to-B、D-to-B这些救治时间都较对照组短(P<0.01)。见表2。

2.3 两组患者发生心血管事件的比较 与对照组比较，研究组发生心肌缺血症状、新发心律失常、心力衰竭降低(P<0.05)，研究组发生总心血管事件更低(P<0.01)。见表3。

3 讨论

德国胸痛中心表明，为了降低STEMI的病死率，患者除了在10 min内进行心电图检查和尽早直接接受再灌注治疗外，还必须能够识别症状并尽快拨打急救电话[8]。胸痛中心建设必须将周边基层网络医院以及院前急救系统纳入统一管理[9]。胸痛中心持续改进有望缩短STEMI的救治时间，减少院前延误及转诊时间，有利于增加梗死区域心肌细胞存活率，改善心功能，降低STEMI患者住院期间的心血管事件。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者救治时间的比较

表3 两组患者发生心血管事件的比较 例(%)

本研究显示，通过胸痛中心持续改进，STEMI患者发病-to-FMC、FMC-to-ECG、FMC-to-双抗、导管室激活、FMC-to-B、D-to-B这些救治时间都明显缩短了(P<0.01)。本院胸痛中心相关科室协作融合挖掘潜力，在持续改进中不断磨合总结、简化环节，对存在的问题进行分析整改，加快诊疗速度，尽可能提高救治效率。其中，FMC-to-B时间在疗效的提升方面是最重要的。通过定期和坚持不懈地举行联合例会、质量分析会、典型病例分析会等持续改进后，本研究发现了工作流程、管理体系中存在的问题和科间协调缺陷，对其进行分析改进，尽早对工作质量、流程图进行持续改进，并及时组织与执行该流程的相关人员重新学习改进后的流程图，实现诊治流程的优化和规范化。除了胸痛中心内部持续改进外，本研究还定期组织社区人群培训急性心肌梗死相关知识，让社区人群充分认识到FMC-to-B时间是影响急性心肌梗死诊治效果最重要因素，增加患者的依从性，通过直接缩短开始介入知情同意至家属签署知情时间进而缩短FMC-to-B时间。可见，胸痛中心实施上述持续改进措施后，提高了公众对急性心肌梗死的认识，包括早期症状、危险因素、紧急反应和相关并发症的治疗[10]。因此，胸痛中心持续改进缩短了FMC-to-B时间，挽救了更多的濒死心肌，提高患者的救治疗效。

本研究同时表明了，胸痛中心持续改进后，STEMI患者住院期间心肌缺血症状、新发心律失常、心力衰竭和总心血管事件发生率均有所下降。本院于2017年12月19号通过了国家胸痛中心认证，但STEMI患者各重要救治时间、心血管事件较胸痛中心示范单位仍有一定差距。通过胸痛中心持续改进，本院缩短STEMI患者各重要救治时间、降低了住院期间心血管事件发生率，缩小与胸痛中心示范单位的差距，使STEMI患者得到了更好的救治。由此可见，胸痛中心建设必须在实践中不断探索，在探索中不断改进，才能为急性心肌梗死患者提供快速、高效的诊疗服务。然而，本研究也存在一定的局限性，入院前溶栓再通的患者并未纳入研究，会对研究结果产生一定偏倚；另外，所有数据均来源于我院，为单中心数据，不能有效反映其他医院胸痛中心情况。

目前，我国大量医院成立了胸痛中心，只有通过持续改进，不断改进和优化流程，提高医务人员快速评判能力，做好转运前风险评估，做出快速准确的救治方式，才能提高救治成功率，减少了患者在院的心血管事件，让患者、家属及社会满意。胸痛中心持续改进是实现核心目标的精髓所在，只有不断完善流程，不断加强沟通合作，才能够更加高效地实现胸痛中心的宗旨。