新型冠状病毒肺炎防控下急性缺血性脑卒中静脉溶栓的护理管理策略

黄芝祺, 廖光荣, 杨海燕, 温芳艳

深圳市中医院 1脑病与心理病科， 2内分泌科， 3外一科(广东深圳 518033)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)目前已经成为了威胁全球公共卫生安全的最严重的问题之一。门急诊作为接触患者的窗口，其所承担的预检分诊工作成为COVID-19疫情管理的重点。《脑血管外科专业防控新型冠状病毒感染的专家共识(第一版)》[1]指出，COVID-19疫情期间急性缺血性卒中时间窗内的患者推荐静脉溶栓治疗。争取在最短时间内尽早溶栓是赢得急性缺血性脑卒中患者生命最核心的方法，然而COVID-19的蔓延也给静脉溶栓的救治带来了较大的风险。如何能在最佳时间窗内完成COVID-19排查工作并且规范管理疑似/确诊COVID-19患者，既不延误静脉溶栓的治疗，又避免发生院内交叉感染，是目前亟待解决的问题。疫情期间我院优化了门急诊患者的预检分诊流程，并迅速制定了疫情期间急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓的应急策略，取得阶段性的成果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1—8月我院收治的急性缺血性脑卒中患者18例，与2019年同期收治的患者共21例作对比。

纳入标准：(1)缺血性脑卒中发病<6 h；(2)年龄18～80岁；(3)患者及家属签署知情同意书。

排除标准：(1)早期大面积脑梗死；(2)颅内出血；(3)严重肝肾功能障碍或凝血功能障碍；(4)精神障碍无法配合治疗者。

采用回顾性分析，将2019年收治的患者设为对照组，2020年收治的患者设为干预组。对照组男14例，女7例，年龄(65.10±12.02)岁；干预组男11例，女7例，年龄(60.38±12.66)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 就近溶栓原则 对于疑似新型冠状病毒感染的急性缺血性脑卒中患者，为避免错过最佳时间窗，无溶栓禁忌证者，原则上应优先选择就近溶栓，将溶栓后并发症的风险降到最低，实现患者的最佳预后。

1.2.2 完善护理流程

1.2.2.1 人员配备 成立疫情期间急性缺血性脑卒中溶栓小组，由医生(神经内科、急诊内科、感染科)和护士(急诊科、发热门诊、隔离病房、神经内科)组成，溶栓医生为神经内科住院总医师，护士为护龄5年以上且能处理急危重症的高年资护士，尤其发热门诊和隔离病房，科学安排护理班次，尽量做到新老搭配，每班至少有一名高年资护士。安排二线班，如有紧急情况，30 min内回院协助抢救工作。

1.2.2.2 加强培训 加强对溶栓小组医护人员的培训，除了掌握急性缺血性脑卒中静脉溶栓的相关知识和急救技能，还需提高其对COVID-19的认识和防控意识，增强自我防护能力。培训内容包括：急性缺血性脑卒中的诊疗方案和护理要点，静脉溶栓的注意事项，急救药物和仪器的使用，COVID-19的流行病学和诊疗方案，消毒隔离制度和防控要求，院内相关工作流程，穿脱防护服等操作技能，医疗废物的处置等。因疫情期间避免人群聚集，采用微信工作群、钉钉等信息平台进行在线培训及考核，保证全员通过。

1.2.2.3 完善流程 制定流程优化方案，在病房、检验科、影像科诊疗系统中开启绿色通道识别，本院收费处、药房、急诊入院窗口等协助优先完成绿色通道患者的各项手续。建立“并联诊疗”模式的静脉溶栓院内流程[2]。即从院前急救、急诊分诊、卒中室接诊、影像科检查、检验科化验、实施静脉溶栓几个时间分割点进行各部分的联动机制，医生、护士以及相关辅助人员以默契的结合模式完成接诊评估、抽血检验、CT检查、签字借药、监护用药等溶栓步骤，缩短从急诊就诊到静脉溶栓所用时间(door-to-needle time，DNT)，保证静脉溶栓高效准确地运行，将溶栓后并发症的风险降到最低，实现患者最佳的病情转归。

急性缺血性脑卒中患者就诊时首先测体温，询问接触史、呼吸道症状，检查血象、肺部CT、病毒核酸检测，排查疑似/确诊COVID-19患者。对时间窗内的急性缺血性脑卒中患者，若排除禁忌证，优先选择静脉溶栓治疗。排除COVID-19患者按照常规静脉溶栓流程送至急诊卒中室进行静脉溶栓，转神经内科隔离病房/ICU进一步治疗。若体温≥37.5℃，有湖北或境外旅居史，CT检查发现肺部异常，此三项超过一项者，医护人员立即启动三级防护措施，开通绿色通道转运至发热门诊，由溶栓医生、感染科医生共同诊治，完善检查后于发热门诊隔离室进行静脉溶栓治疗，病情稳定后转至隔离病房继续治疗，待病毒核酸结果确诊阳性后立即派负压救护车转运至本市COVID-19救治医院。疑似患者经两次病毒核酸检测(至少间隔1 d)结果阴性后可转至ICU或神经内科隔离病房。患者住隔离病房期间由感染科医生和神经内科医生共同管理，完成患者的诊疗计划(图1)。

1.2.3 多部门协作

1.2.3.1 检验科 荧光定量PCR是目前使用最广泛的检测新型冠状病毒的方法，凭借其优异的敏感度和特异度，成为目前新型冠状病毒检测的“金标准”[3]。由于急性缺血性脑卒中时间窗的限制，而标本检测时间需3～6 h，临床上无法等候病毒核酸检测结果出来再进行溶栓治疗，原则上是先以溶栓治疗为主，再进一步筛查疑似病例。为保证急性缺血性脑卒中的患者得到及时诊治和护理，检验科安排增加标本检测次数，每天分3个批次，分别在早上、下午、晚上收集标本，确保覆盖到每一个时间段。

1.2.3.2 影像科 优先脑卒中患者的头颅影像检查，入院时推荐将患者直接转运至CT室，建议同时行头颅和胸部CT检查，排查COVID-19。

1.2.3.3 发热门诊 发热门诊设立单间隔离室，符合隔离病房要求，配备溶栓床单位、防护用品、静脉输液仪器、急救仪器、抢救车等，隔离室至放射科CT室开设专门通道，避免与人群接触。

1.2.3.4 急诊 为确保急性缺血性脑卒中患者得到及时救治，避免交叉感染，在新型冠状病毒感染高发区，神经科急诊和卒中绿色通道医护人员升级为三级防护。急诊卒中室除常备的急救用品和仪器外，准备防护口罩、护目镜、防护服、双层乳胶手套、防水靴套等防护用品。

1.3 观察指标 (1)比较两组DNT及护士开始接诊至CT完成时间；(2)神经功能评分：分别于溶栓前、溶栓24 h后，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 对患者神经功能进行评价，评分越高，对应神经功能缺损越严重；(3)护理满意度，为院内使用护理满意度调查表，分为非常满意、满意、一般、不满意4个分级，由患者或家属自主填写。

图1 COVID-19疫情期间静脉溶栓护理管理策略流程图

2 结果

2.1 两组DNT及关键环节用时比较 干预组DNT相较于对照组DNT仅多出2 min，并且干预组治疗前后NHISS评分并不高于对照组(表1、2)。疫情期间共收治静脉溶栓患者18例，其中筛查出疑似COVID-19患者2例，占静脉溶栓患者数量的11.1%，经核酸复核结果均为阴性，无确诊患者，无漏诊、误诊现象。

2.2 两组护理满意度比较 干预组患者护理满意度为94.44%，高于对照组的76.19%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者DNT比较

表2 两组患者治疗前后NHISS比较 分

表3 两组患者护理满意度比较 例(%)

3 讨论

急性缺血性脑卒中多为中老年人，并易感男性，同样是COVID-19的高发人群[4-5]，COVID-19疫情的快速蔓延，不仅增加了脑卒中患者和医护人员感染的风险，也为静脉溶栓治疗带来了较大的困难和挑战。

目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导DNT应争取在60 min内完成[6-9]。就国外来说，目前在法国巴黎的大多数卒中中心，卒中单元分成两个独立的区域：一个用于确诊或疑似COVID-19的脑卒中患者，另一个用于非COVID-19脑卒中患者；但由于相当多的脑卒中患者在住院期间被鉴定为COVID-19阳性，因此很难完全将这两个通道完全分开[10]。有些国家则在急诊以外设置了一块专用区域，用于收治疑似新型冠状病毒感染的脑卒中患者，并且配备确诊或疑似新型冠状病毒感染患者专用的移动CT单元。患者如无血栓清除指征，患者在专用区域等待，只有核酸检测结果阴性，患者才转入卒中单元进行下一步救治。核酸结果阳性患者则转入传染病房，由卒中小组进行追踪管理[11]。无论国内还是国外，都非常重视疫情期间脑卒中管理的标准化分诊流程，在原有的卒中单元上细化了许多防控措施。相比较于国外的做法，本研究更加着重于静脉溶栓时间上的紧迫性，不在核酸检测上浪费等候时间，为患者争取最佳的溶栓时机。但由于环境和设备上的局限性，无法设置独立区域或专用的移动CT单元，由隔离单间和原有CT单元代替，专门用于确诊/疑似COVID-19患者的检查诊治。

另外，国外都是由卒中小组全程负责患者的卒中护理，而卒中小组应由最少数量的医护人员组成，符合COVID-19感染高风险标准的人员最好不要参与卒中患者的评估的原则[12]。本研究中，我院卒中小组由神经内科、急诊内科、感染科医生，急诊科、发热门诊、隔离病房、神经内科护士共同组成，人数较多，随着患者转运至每个区域而有不同，机动调配。相比之下，国外卒中小组人员固定，人数较少，COVID-19感染传播的风险会相对减小，值得国内借鉴。由于国情的不同，我国在人力资源配置上较为灵活，这对护士专业水平要求会相对提高，特别是发热门诊和隔离病房的护士，在原有疫情防控相关知识的基础上，还需掌握急性缺血性脑卒中静脉溶栓的相关知识。我院采用线上教学的方式，应用微信、钉钉等软件设置课程，加强了卒中小组中护士培训力度，提升护士对脑卒中患者筛查和救治能力，并运用娴熟的专科护理技能配合医生开展救治工作。

虽然目前国内疫情已得到有效控制，但因国外疫情相继暴发，造成境外输入病例不断增长，所以我们还是不能放松警惕。除了快速筛查出疑似/确诊COVID-19患者，争取在时间窗内静脉溶栓，还需要做好医护人员的自我防护及疑似/确诊COVID-19患者的消毒隔离工作，以防发生院内感染。

由于疫情的特殊性，本研究的对照采用与去年同比的方式，除了增加疫情防控的相关措施，其他溶栓流程并未改变，从结果上看，疫情并未影响到静脉溶栓的治疗时间和效果，另外护理满意度也有了较大提升。通过医生的诊疗、护士的应急处理、发热门诊、急诊、影像科、检验科的协作，各环节紧密有序地进行，体现同时并行，无缝连接，有效避免院内COVID-19感染。