自制简易皮下负压引流装置根据鱼骨图模式应用于妇科开腹手术切口的效果*

朱伟艳, 刘永珠, 吴海燕, 邱琤然, 陈北秀, 张欣宁

广州医科大学附属第六医院、清远市人民医院妇科二区(广东清远 511500)

妇科开放性手术最常见类型为子宫切除术[1]、附件切除及肿瘤根治性手术，该术式多选择下腹部竖直切口，常因腹腔内压力等原因引起切口裂开，同时切口损伤腹部肌肉鞘膜等结构造成腹腔内脏器固定作用下降，挤压手术切口引起切口愈合延迟或二次缝合[2]。手术过程常切开皮下脂肪组织，导致脂肪细胞损伤，胞内脂肪颗粒释放，造成液性油脂封堵手术切口，引起切口脂肪液化[3]，严重影响愈合，多见于肥胖女性、切口感染及高频率电刀使用患者。切口脂肪液化导致患者伤口愈合时间延长，甚至出现切口裂开导致二次缝合等情况，延长住院时间，增加医疗费用与患者精神痛苦，同时诱发近远期并发症。目前临床针对切口脂肪液化情况，多选择手术切口深部放置皮下引流管，但大多医院仍选择单独缝合脂肪层组织[4]，术后切口脂肪液化改善，但效果不明显。本研究选取我院妇科开放性手术患者120例，分别行常规一期皮内缝合与切口皮下留置引流管外接自制简易负压引流装置且不缝合脂肪组织，对比两组方法切口脂肪液化、伤口愈合及不良并发症发生情况，探讨皮下留置引流管外接自制简易负压引流装置对上述指标的预防作用，为临床使用提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月在我院行妇科开腹手术患者120例，随机分为观察组和对照组，由具有10年以上临床经验的妇科医师进行手术操作。纳入标准[5-6]：(1)妇科腹部开放手术患者，下腹皮下脂肪层厚度均≥3 cm；(2)腹部切口走向为下腹正中竖直切口；(3)无其他系统严重疾病或肿瘤，无凝血功能障碍；(4)术前清醒无神经系统功能性病变；(5)临床资料完整，患者配合手术操作。患者年龄、体质指数、手术情况、合并其他疾病情况等一般资料详见表1。患者本人或直系亲属知情和伦理会批准后实施研究，临床资料须经患者本人或直系亲属允许后方可使用。

1.2 干预方法 所有患者手术完成后关腹时均按常规操作使用薇乔可吸收缝线缝合腹膜及腹直肌前鞘，以生理盐水冲洗脱落脂肪组织并止血。对照组患者采用1号丝线间断缝合皮下脂肪组织，并以4号可吸收缝线进行皮肤层组织皮内缝合。

(1)观察组保留皮下脂肪层切口并以生理盐水冲洗，缝合切口皮肤前在肌腱外皮下脂肪层内留置引流管，引流管由普通输血管制成，置入切口引流管长度比切口短约0.5 cm，引流管切口内段管壁每隔0.5 cm剪一线侧孔，切口上方约1.0 cm处另作一个0.5 cm切口，于皮下与切口相通，引流管由此引出并固定，外接负压引流装置，负压装置由30 mL注射器抽吸成负压状态后用1个5 mL注射器的活塞轴固定，用1号丝线间断缝合皮下脂肪组织，并以4号可吸收缝线进行皮肤层组织皮内缝合，缝合完成后于手术切口放置无菌敷料，并采用腹部加压固定术，手术完成后根据抗生素预防性使用原则静脉滴注抗感染药物。若发生术后脂肪液化等不良反应，及时对症支持治疗，必要时可拆除部分切口缝合线引流，并增加换药次数。观察组患者应用自制简易皮下负压引流过程中，还需参照“切口感染、裂开鱼骨图”严格控制各类并发症或危险因素的控制，具体见图1。

表1 两组患者基本情况

1.3 观察指标 患者一般资料通过电子病历系统查询获知，并记录术后基本情况用于评估恢复效果。同时记录患者术后切口愈合情况、二次缝合情况、并发症发生情况(包括脂肪液化、切口感染、切口红肿、切口硬结及切口裂开等)。术后切口愈合情况具体参考《医院感染诊断标准》[7]，甲级愈合：手术切口愈合完全，无感染等不良愈合出现；乙级愈合：出现切口红肿热痛等典型炎症反应或出现切口硬结、积液等不良愈合，但无化脓菌感染；丙级愈合：切口化脓，需要做切口切开引流。

图1 切口感染、裂开鱼骨图

2 结果

2.1 两组患者术后基本情况的组间比较 观察组患者关腹时间、切口愈合时间、换药次数、住院时间等术后恢复指标均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后基本情况的组间比较

2.2 两组患者患者术后切口愈合情况和二次缝合情况的组间比较 观察组甲级愈合率(95%)显著高于观察组(78.3%)，而乙级、丙级愈合率显著低于对照组，组间构成的差异有统计学意义(Z=-2.710，P=0.007)。对照组(10例，发生率16.67%)二次缝合率高于对照组(0例，发生率0.00%)，组间差异有统计学意义(2=10.909，P=0.001)。见表3。观察组患者自制简易皮下负压引流操作图见图2。

表3 两组患者患者术后切口愈合情况的组间比较 例(%)

2.3 两种患者术后并发症发生率的组间比较 观察组(6例，10.0%)术后并发症的发生率低于对照组(34例，56.67%)，组间差异有统计学意义(2=29.400，P=0.000)。具体比较各类并发症发生率的组间差异，发现切口硬结、切口裂开发生率的差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两种患者术后并发症发生率的组间比较 例(%)

图2 观察组患者自制简易皮下负压引流操作图

3 讨论

手术切口愈合多分为机体针对伤口适应性炎性反应阶段、血管及肉芽组织形成修复初级阶段及瘢痕组织稳定修复阶段[8-9]。影响手术切口愈合的主要因素包括：(1)局部组织微循环血流供应、局部组织手术过程中损伤或坏死、缝合方式错误或缝合无效腔过大造成修复组织形成障碍、切口缝合线异物刺激或排斥反应[10]；(2)糖尿病高血压等代谢性疾病、甲状腺功能亢进及恶性肿瘤等消耗性疾病[11]、凝血功能障碍及贫血等血液系统疾病、年龄过大及免疫功能减弱患者、皮下脂肪过厚、出现脂肪液化及切口感染等并发症患者。妇科腹部开放性手术多选择高频电刀切开皮肤组织，易造成组织细胞高温烧伤后损伤坏死，同时电刀凝固止血过程中易形成凝血栓子造成毛细血管栓塞[12]，影响血液供应，损伤脂肪细胞造成脂肪颗粒皮下聚集，导致细菌切口感染。传统外科手术后要求逐层缝合手术切口关腹，由于腹腔压力高，脏器组织丰富，关腹常需紧密缝合[13]切口并反复切除游离组织，增加脂肪细胞损伤，造成脂滴液化，血液循环障碍，影响切口愈合。有学者研究[14]发现，由于腹部脏器组织重力牵拉以及腹部肌肉收缩导致切口可自然对合，同时腹腔内放置负压引流管可消除缝合切口死腔，减少血肿形成，维持血流，故不缝合脂肪组织切口安全可行。本次试验笔者所选引流管为输血器前端细软管，与机体相容性较高，异物刺激及排斥反应低，并且软管有效避免手术缝合过紧造成组织血供障碍性坏死，引流管外接自制负压装置，持续引流维持引流管外负压稳定，同时创面外负压是创面紧贴管壁，减少血肿发生。

本研究数据显示，观察组患者使用自制负压引流装置术后恢复时间缩短，换药次数减少，该结果与成沛玉等[15]研究基本一致。说明不缝合脂肪组织不影响手术切口愈合，反而加快术后恢复，降低感染发生可能性，其可能机制[15-16]是自制引流装置可避免缝合切口过紧造成组织受压性缺血缺氧，保证血流循环，同时引流术后积液，降低血肿发生可能性，有利于组织间紧密贴合，加快恢复。观察组患者甲级愈合率高，丙级愈合及二次缝合发生率更低，可能的原因[17]为有效负压吸引渗出液，抑制血肿形成天然培养基，降低病原体及毒素含量，改善局部组织血流供应，血液中巨噬细胞吞噬损伤脂肪细胞释放脂肪颗粒及坏死组织细胞碎片，产生大量胰岛素样生长因子[18]等细胞因子，刺激成纤维细胞形成肉芽组织恢复损伤。

患者术后并发症发生情况进行组间比较，发现观察组患者并发症发生率明显低于对照组，说明观察组干预方式更为安全可靠。进一步探究发现，观察组患者切口硬结、切口裂开的发生率明显低于对照组，而其他几类并发症构成并无显著差别，可能原因为肥胖患者自身皮下脂肪层较厚，术中切口易发生脂肪液化，而术中全层缝合易造成皮肤组织对位不良，发生积血感染，影响预后[19-20]。自制负压引流管使患者切口深部被引流腔隙形成高负压，加速腔隙缩小；同时体内渗液及坏死组织被引流至体外，减少细菌生长繁殖所需能量供应预防切口感染，且负压吸引形成向心性拉力，创面组织微循环血流供应增加，抑制细胞无氧酵解乳酸产生，组织水肿明显消退。本研究在妇科开腹手术中使用自制简易负压引流装置，患者术后恢复良好，手术切口愈合速度加快，不良反应发生率低[21]。

本研究亦有不足之处：首先，样本数少，有效性较差，还需大规模临床试验研究；其次，观察时间短，无法确认患者术后远期恢复情况；最后患者个体差异及术者手术操作影响患者术后恢复及伤口愈合等还需进一步评估。综上，自制简易负压引流减少脂肪组织缺血坏死及液化，保证组织血液供应，加速患者切口恢复，且操作简单易行，临床效果明显，术后美观度更高，可作为妇科开放性手术后常规措施。而在具体应用自制简易皮下负压引流装置过程中，可配合使用鱼骨图控制干预质量，提升干预效果。