1例伴45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22) M2型急性髓系白血病患儿的早期诊断*

赵理平, 陈兴, 胡玲玲, 邓玉华, 李漫江, 李建威, 张永良

珠海市妇幼保健院检验科(广东珠海 519001)

t(8;21)(q22;q22)是急性髓系白血病(AML)常见的染色体易位，该易位可产生特异AML1/ETO融合基因，见于12%～20%的AML，尤其在M2型中，其发生率可高达40%～80%[1]。在t(8;21)(q22;q22)伴额外染色体异常中，以性染色体丢失最多见，但同时伴del(9)(q22)较少见。我们在门诊血常规检测中发现1例患儿，仅因单核细胞比例稍增高进行了血涂片形态学分析，发现了含Auer小体的幼稚粒细胞，疑是急性髓系白血病早期，遂建议其立即住院确诊，经骨髓细胞MICM分型诊断为45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22) M2型急性髓系白血病。在儿童急性白血病早期诊断中，血常规结合外周血涂片形态学检查具有重要的临床价值。现将本案例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患儿，女，7岁， 因发烧咳嗽于2019年6月13号来我院儿科门诊就诊，体格检查无皮疹、无发绀，无淋巴结肿大，腹部未扪及包块，肝脾肋下未及，体温38.5℃，精神可，食纳好，大小便正常。血常规复查2次，因单核细胞比例增高，其绝对值曾达到复检规则，血红蛋白和血小板计数偏低行血涂片检查。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 Beckman Coulter Ac.T 5diff、Beckman Coulter Ac.T 5diff AL血细胞五分类分析仪及配套试剂和质控品(美国Beckman-Coulter公司)；CX-31型普通光学显微镜(日本OLYMPUS公司)；细胞化学染色试剂购自珠海贝索生物科技有限公司；Beckman Coulter FC500流式细胞仪及配套试剂(美国Beckman-Coulter公司)；0.068M KCL低渗液，Carnoy′s固定液，蛋白酶K消化母液；VYSIS杂交仪，Vysis探针试剂盒(美国Vysis公司)，荧光显微镜。

1.2.2 样本采集 采集EDTA抗凝外周血2 mL检测血常规及血涂片；抽取骨髓经涂片染色进行细胞形态学诊断；采集肝素抗凝骨髓液2～3 mL检测免疫表型；采集肝素抗凝骨髓液5 mL进行培养分析染色体核型；采集肝素抗凝骨髓液2～3 mL进行融合基因检测。所有标本均采集于治疗前。

1.2.3 血常规检测 采用Beckman Coulter Ac.T 5diff、Beckman Coulter Ac.T 5diff AL血细胞五分类分析仪分别对患者同一时间2次标本进行检测。

1.2.4 外周血细胞形态分析 外周血涂片经瑞-吉染色后进行显微镜检查，细胞形态学特征分析包括细胞形状、核染色质、核仁、胞浆颗粒及胞浆其他内容物观察。

1.2.5 骨髓细胞形态分析 骨髓涂片经瑞-吉染色、过氧化物酶(POX)、酯酶双染色后进行显微镜检查，细胞形态学特征分析同上。

1.2.6 免疫分型 采用Beckman Coulter FC500流式细胞仪及配套试剂对标本进行标记和检测，实验步骤严格按照操作说明书进行，以细胞表面抗原阳性率>20%，CD34>10%为阳性标准。

1.2.7 染色体核型分析 采用未刺激/24 h短期培养法、按照染色体制备标准操作规程收获，低渗，固定，滴片，烤片，G显带后检测20个中期细胞进行染色体分析，核型描述参照《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN)》2005年标准。

1.2.8 融合基因检测 采用VYSIS杂交仪及配套试剂对制备的标本玻片按设定的程序进行杂交、洗片，自然干燥5 min后，荧光显微镜观测杂交信号。

2 结果

2.1 血常规结果 第1次血常规白细胞计数(WBC)10.9×109·L-1、单核细胞比例(Mon%) 29.8%、单核细胞绝对值(Mon#)3.3×109·L-1、血红蛋白(Hb)111 g/L、血小板计数(PLT)90×109·L-1；第2次复查血常规WBC 10.6×109·L-1、Mon% 24.9%、Mon# 2.6×109·L-1、Hb 110g/L、PLT 96×109·L-1，第1次Mon#触犯复检规则，见表1。

2.2 外周血细胞形态分析 外周血涂片瑞-吉染色后经显微镜观察，可见含Auer小体的幼稚粒细胞(图1)，其胞体大，胞浆内可见嗜天青颗粒，核染色质较细致，核浆比大，偶见核仁1～2个，此类细胞约占外周血白细胞8%左右。

表1 两次血常规主要指标结果

注：箭头所指为Auer小体

2.3 骨髓细胞形态学检查 骨髓涂片经瑞-吉染色、POX、酯酶双染色后进行显微镜检查，结果显示粒系增生明显活跃，原始加早幼粒细胞占53.50%，原始粒细胞胞体大小不一，胞浆少，蓝染，可见Auer小体，核大，核染色质疏松细致，可见核仁5～6个，中幼粒细胞以下阶段比值均偏低，形态大致正常。POX阳性，酯酶染色AS-DNCE阳性，α-NBE阴性(图2-A、B)。

注：A：瑞-吉染色，箭头所指为Auer小体;B：粒系增生明显活跃;C:可见原始/早幼粒细胞明显增多;D:POX阳性;E:AS-DNCE阳性

2.4 免疫分型结果 骨髓中可见43.67%原始/幼稚细胞(R1，红色)，表达CD34、CD33、CD13、HLA-DR、CD19、CD117、CD15、CD64、CD56、CD38、CD123、MPO，不表达CD7、CD10、CD41、cCD3、cCD79α。符合急性髓系白血病，伴成熟型(FAB:AML-M2)免疫表型(图3)。

图3 流式免疫表型检测结果

2.5 染色体结果 标本经24 h短期培养，G显带分析核型，结果为45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22)，见图4。

2.6 融合基因结果 FISH技术检测儿童白血病常见融合基因，可见AML1/ETO基因融合阳性细胞，见图5。

3 讨论

Beckman Coulter Ac.T 5diff血细胞五分类分析仪采用库尔特原理、细胞化学光吸收和体积分析技术(AcV)进行细胞计数及分类，使血常规检测具有方便、快捷、高效等特点，然而这类仪器在鉴别血细胞形态和结构等方面还不够完善[2]，在遇到疑问时需人工镜检予以确认。据文献[3]报道，用五分类血液分析仪查血常规，单核细胞有时与大淋巴细胞会出现失误，因此在遇到单核细胞分类异常时，最好进行涂片镜检。Auer小体是由异常的初级颗粒融合而成，呈红色棒状或针状物质，Auer小体的出现标志其所存在的细胞起源于白血病克隆，是AML的形态学特异性诊断标志之一[4]。

图4 染色体核型分析结果

注：箭头所指为AML1/ETO融合基因

本案例初诊时血常规WBC、Mon%、Mon# 稍增高，Hb、PLT略低，为排除标本及仪器的干扰，重新采血在另一台仪器上检测，结果相近。因第1次Mon#为3.3×109·L-1，触犯本室复检规则(<12岁者Mon#>3.0×109·L-1)，且2次血常规Hb、PLT偏低，尽管不是明显降低，未达到复检要求，包括2次WBC指标也未达到复检要求，亦即行涂片镜检，结果发现血常规增多的单核细胞中部分为幼稚粒细胞，而非真正的单核细胞，分析原因可能因幼稚粒细胞体积及胞浆颗粒性质均与单核细胞相近，仪器计数时会将幼稚粒细胞误入单核细胞导致其假性增高。笔者进一步观察到此类细胞的胞浆中含有Auer小体，疑是急性髓系白血病早期，遂建议患儿立即住院确诊，经骨髓细胞MICM诊断为45,X,-X,t(8;21)(q22;q22)，del(9)(q22)M2型急性髓系白血病。可见在儿童急性白血病早期诊断中，血常规结合外周血涂片形态学检查具有重要的临床价值，尤其是在白血病隐匿型早期，观察血常规各项指标细微变化从而进行涂片检查尤为重要。门诊有时标本量大任务重，检验人员未能及时进行血涂片复查镜检，随之而来的问题是导致异常细胞漏检的情况时常发生[5]，而白血病的及早发现对于后期及时干预、挽救患者生命至关重要。这起案例告诫我们不能放过血常规指标的任何变化,必要时必须人工镜检予以确认以防漏诊。

t(8;21)(q22;q22)染色体易位由Rowley等于1973年首次鉴定。伴有t(8;21)(q22;q22)的AML具有下列共同特征：白血病细胞易见Auer小体；髓过氧化物酶(POX)染色强阳性；常表达CD34、CD33、CD13、HIA．DR、CD19或CD56。该易位在分子水平上导致位于21号染色体长臂(21q22)的AML1基因与8号染色体长臂(8q22)的ETO基因并置，形成AML1/ETO融合基因，后者在白血病发病中起重要作用，其融合基因及转录产物可以用荧光原位杂交技术(FISH)和逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)技术检测[6]。t(8;21)(q22;q22)伴额外染色体异常以性染色体丢失最常见，但同时伴del(9)(q22)较少见。在急性髓系白血病中伴del(9)(q22)约占2%，其缺失区域基因GKAP1、KIF27、C9ORF64、HNRNPK、 RMI1、 SLC28A3 和 NTRK2与白血病发生密切相关，其中HNRNPK.编码核蛋白K是导致白血病发生的重要因子[7]。据文献[8]报道，t(8;21)伴附加染色体异常组的缓解率及总生存期(OS)均低于单纯t (8;21)组及正常核型组 (P<0.05)。有研究表明，初诊时高WBC、有髓外浸润、免疫表型表达CD56、染色体有附加9q-和性染色体缺失是t(8;21)预后不良的因素[8-10]。本案例45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22)，免疫表型有表达CD56，经随访，该患儿因是早期，目前正在进行NOPHO-AML2004方案治疗，7月19号流式复查未见免疫表型异常的髓系原始/幼稚细胞，现体征平稳，后续情况将继续追踪随访。

综上所述，血常规结合血涂片在儿童急性白血病早期诊断中具有重要的临床价值，在工作中必须认真对待每一份标本，严格执行每一项复检规则，以防漏诊。