广州市大东街2015—2019年大肠癌人群筛查及伺机性筛查效果及成本效益分析*

田唤, 苏启英, 袁茂华, 黄瑾, 赵德坚, 罗思敏, 万德森, 方淯靖

1广州市越秀区大东街社区卫生服务中心(广东广州 510080)； 2广州市越秀区疾病预防控制中心(广东广州 510055)； 3中山大学肿瘤防治中心、华南肿瘤学国家重点实验室、肿瘤医学协同创新中心结直肠科(广东广州 510060)

大肠癌(结直肠癌)是危害我国人民健康的主要恶性肿瘤之一。近年来，随着人民生活水平的不断提高，大肠癌的发病率日渐增高，已攀升至我国恶性肿瘤发病率的第三位[1]。早期筛查是遏制大肠癌高发的有效措施之一。大规模结直肠癌筛查是一项耗资巨大的工程，而能够投入到筛查中的资源是有限的，如何用有限的经费投入，获取更多的效益，成为亟待解决的问题。本研究在2015年大肠癌筛查成果[2]的基础上，依据广州市越秀区大东街2015—2019年大肠癌筛查的数据，分析人群筛查和伺机筛查的筛查效果，并从经济学的角度分析大肠癌筛查的经济和社会效益，探索最佳的筛查方案。

1 对象与方法

1.1 筛查对象 选取广州市越秀区大东街40～74岁的常住居民作为初筛对象。排除标准：有大肠癌史、比较严重的高血压、心脏病或其他病情较重者；有严重出血性倾向者；有严重智障或语言交流障碍者；妊娠期妇女等。

1.2 筛查方法 本次筛查分初筛和精筛两个阶段。初筛人群接受《大肠癌筛查数量化风险评估问卷》和2次免疫法粪便潜血试验检测，根据筛查结果筛选出高危人群。精筛阶段通过对高危人群进行全结肠镜检查，若有异常，镜下切除息肉或病变并送检病理检查。

初筛符合以下任何一项或一项以上者判定为高危人群：(1)一级亲属患大肠癌史；(2)本人有癌症史或肠息肉史；(3)同时具有以下两项及两项以上者：慢性腹泻史、慢性便秘史、黏液血便史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、不良生活事件史；(4)任一次便潜血检查阳性者。

1.3 筛查模式 2015—2016年通过人群筛查，深入社区，动员居民参加筛查。2017—2019年通过伺机性筛查模式，对社区医院就诊者和体检个体开展筛查。

1.4 成本效益分析 参考谷玉婷等[3]对越秀区大肠癌筛查的成本效益分析方法。大肠癌筛查成本分为直接成本和间接成本。间接成本因计算和统计比较困难而不纳入研究，可能会低估筛查所用的费用。

1.5 效益测算 效益包括直接效益、间接效益和无形效益。本研究只计算直接效益和间接效益，因无形效益计算和统计比较困难而不纳入研究，可能会低估筛查所产生的效益。

1.5.1 直接效益 大肠癌各期登记的登记比例采用广州市肿瘤登记系统大肠癌临床分期数据，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的比例分别是17.19%，25.55%、29.99%和27.27%。通过调查各期的医疗费分别为81 474元、111 691元、148 785元和211 330元，平均约为17.15万元/人[4]。0～14岁、15～44岁、45～59岁、60岁以上年龄组居民的生产力权重分别取值0.15、0.75、0.80、0.10[5]。2016广州市居民人均国民生产总值145 254元。

1.5.2 间接效益 采用人力资本法：间接筛查效益=伤残调整生命年(DALYs)×人均国民生产总值×生产力权重。伤残调整寿命年是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，大肠癌的DALYs值为8.7[6]。

1.6 统计学方法 利用SPSS 17.0统计软件进行分析，2检验比较人群筛查和伺机性筛查的筛查效果，筛查效果指标采用筛查人数、阳性率、肠镜顺应性及肠镜结果。利用成本效益分析比较本次筛查的成本及效益情况。

2 结果

2.1 筛查结果 大东街40～74岁常住人口为42 466人，2015～2019年共有7 275人参与大肠癌初筛，参与率17.1%。筛查人群中女性4 381人(60.22%)多于男性2 894人(39.78%)。见表1。

表1 2015—2019年大东街大肠癌筛查人群基本情况 人(%)

2.2 不同筛查模式结果比较 本轮筛查总体初筛阳性1 357人(18.65%)。伺机性筛查初筛阳性率为23.71%，高于人群筛查初筛阳性率16.90%，结果见表2。

本轮筛查完成肠镜人数657人，总体肠镜顺应性为48.4%，人群筛查肠镜顺应性为50.0%和伺机性筛查肠镜顺应性为45.3%，两者差异无统计学意义(P>0.05)。肠镜共检出肠道病变328人(49.9%)，其中大肠癌12人(Ⅰ期5人，Ⅱ期4人，Ⅲ期2人，Ⅳ期1人)，腺瘤189人，进展期腺瘤81人，伺机性筛查进展期腺瘤检出率为18.4%，高于人群筛查进展期腺瘤检出率9.6%，结果见表3。

表2 人群筛查与伺机性筛查阳性率的比较 人(%)

2.3 筛查成本测算结果 本轮筛查直接成本为65.4万元。每检出一例大肠癌及大肠病变平均成本为1 994元(654 110元/328人)，其中每检出一例大肠癌成本为54 509元(654 110元/12人)，每检出一例腺瘤成本为3 461元(654 110元/189人)。

表3 人群筛查与伺机性筛查检出肠道病变的比较 人(%)

腺瘤直接医疗成本为31.0万元，未来肠镜复查和腺瘤复发医疗成本42.4万元，筛查成本共138.8万元，筛查直接成本的构成情况见表4，不同筛查模式的成本见表5。

表4 筛查成本统计表

表5 2015—2019年大东街大肠癌筛查成本 万元

2.4 筛查效益测算结果 经计算因筛查而早期检出大肠癌所得直接效益为36.4万元，间接医疗效益327.7万元，因检出大肠腺瘤及癌前病变避免日后发生癌症所得直接效益为377.4万元，间接效益278.0万元。合计总效益1 019.5万元，见表6。

表6 2015—2019年大东街大肠癌筛查效益情况 万元

2.5 净效益及效益成本比 本轮筛查的净效益为880.7万元，效益成本比=总筛查效益/总成本=1 019.5万元/138.8万元=7.3。人群筛查效益成本比为6.4。伺机性筛查的效益成本比为9.3。

3 讨论

大肠癌是我国高发的恶性肿瘤，每个大肠癌患者平均损失8.7个健康寿命年(DALYs)[6]。早期大肠癌术后5年存活率可达90%，而晚期只有14%[7]，早期大肠癌患者个人及家庭疾病负担要远远小于晚期大肠癌患者的疾病负担。早发现、早诊断、早治疗是降低大肠癌病死率，提高社会效益和经济效益的重要措施，而大肠癌筛查是早期发现大肠癌及癌前病变的重要途径。越来越多的实践证明，大肠癌筛查降低了大肠癌的发病率和病死率[8-9]。美国经过近40年的筛查后，美国结直肠癌发病率和病死率在最近15年均呈逐年下降趋势[10]。

2006年，卫生部中央财政转移支付癌症早诊早治项目将结直肠癌纳入筛查，2010年广州市越秀区纳入试点地区，2015年广州市正式启动大肠癌筛查工作，2015至2019年完成第一轮筛查工作。

本轮筛查参与率17.1%，参与率偏低，主要是居民参与筛查的意识薄弱，对大肠癌筛查认识不足。下一轮筛查应在原有动员的基础上，加大宣传力度，创新筛查方法，加强工作人员培训，增加激励措施等方式提高参与率，例如推送微信公众号、开发电子筛查问卷及微信小程序来动员居民。

在成本计算过程中，结直肠腺瘤患者在肠镜下摘除率95%，另外5%需要手术治疗，手术切除费用采用广州市大肠癌项目调查的费用为23 672元/人[4]。腺瘤摘除后3～4年，复发率取中位数为46%[11-15]，3年后复筛阴性的患者，5年后再行肠镜，复发率估算为20%[16]。经计算，本轮筛查检出一例大肠癌及大肠病变平均成本1 994元，其中每检出一例大肠癌成本为54 509元，每检出一例腺瘤成本为3 461元。筛查净效益为880.7万元，效益成本比为7.3，效益成本比高于广州市[4]及越秀区[3]的研究结果，具有较高的效益价值，除检出大肠癌的成本高于马新源等[17]的研究外，其他成本偏低。一方面：在成本的计算过程中，间接成本因计算和统计比较困难未纳入研究，可能会低估筛查所用的费用；另一方面：市级及区级的宣传动员及人员经费因未纳入社区成本统计有可能会低估宣传动员经费。此外肠镜顺应性也是影响大肠癌筛查的重要因素之一，相同条件下，顺应性越高，筛查的效益越高[18]。本次筛查肠镜顺应性为48.4%，虽高于广州全市的平均水平19.12%[4]，但仍低于浙江嘉善县78.7%[17]。提高肠镜顺应性，一方面可以加大投入，将肠镜检查纳入财政支持；另一方面加大宣传及对工作人员的培训，提高居民对大肠癌和肠镜的认识，提高防病治病的能力；同时在筛查过程中部分居民筛查阳性后到非定点医院完成肠镜，做好这部分居民的追踪随访工作，可以提高肠镜顺应性。

目前国际上公认的结直肠癌筛查模式包括人群筛查(mass screening)和伺机性筛查(opportunistic screening)。人群筛查主要通过筛查，发现癌前病变，经过适当的干预，降低人群的发病率，起到预防大肠癌发生的作用，缺点是耗费人力物力比较大。伺机性筛查针对主动体检的健康个体、因其他疾病就诊但有大肠癌高危因素的个体，筛查所针对的是个体，目的主要在于早期检出大肠肿瘤(包括部分癌前病变)，提高治疗效果。通过比较发现伺机性筛查的初筛阳性率高于人群筛查。在检出肠道病变方面，伺机筛查大肠癌(3.5%)及进展期腺瘤(18.4%)的检出率高于人群筛查中大肠癌(1.1%)及进展期腺瘤(9.6%)的检出率。在成本效益比较中发现人群筛查效益成本比为6.4，伺机性效益成本比为9.3，伺机性筛查具有成本效益优势[19]。但伺机性筛查因为受众有限，无法判断是否可降低某一人群或地区的大肠癌发病率。因此基于我国国情和医疗条件，在以后的筛查策略中，可以考虑人群筛查与伺机性筛查结合开展，充分发挥伺机性筛查在诊疗过程中的重要作用。