统计过程控制在感染科抗菌药物使用强度管理中的应用

刘贤贤 田文超 张立国 刘同刚 丁国锋

统计过程控制是一种制造控制方法，它是将制造中的控制项目根据其特性所收集的数据，通过过程能力的分析与过程标准化，发掘过程中的异常，并立即采取改善措施，使过程恢复正常的方法[1]。其突出特点在于在线监控，异常预警，系统分析及持续改进。为加强抗菌药物临床应用管理，遏制细菌耐药的产生，各级医院和科室都需要进一步加强抗菌药物的管理模式，提高抗菌药物管理水平[2]。滨州医学院附属医院也针对抗菌药物的合理应用大力开展培训工作。抗菌药物质量监测包括科室抗菌药物使用率、限定日剂量（defined daily dose，DDD值）、特殊使用级抗菌药物应用比例等方面。其中抗菌药物使用强度是评价抗菌药物合理使用的重要指标，多采用以平均每日每百张床位的用药频度来表示，用药频度指药品的总用药量除以相应的DDD值，即DDDs（defined daily dose system）。我院感染科成立抗菌药物统计过程控制小组，针对科室抗菌药物使用强度超标、抗菌药物不合理应用等问题进行动态监控，通过头脑风暴的方式，应用鱼骨图的方法加以分析、改善，达到了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从医院药学部调取2017年1月—2019年12月感染科出院患者抗菌药物使用强度及医院设定的感染科抗菌药物使用强度拟达标值115 DDDs/（100人·d）。

1.2 研究方法

统计过程控制对抗菌药物应用的监控可应用控制图的方法进行实现，控制图又称管理图，利用这种画有控制界限的图形可以反映临床用药过程中的用药比例的动态变化，及时了解科室用药比例变化，以便发现问题，分析问题，采取措施并进行控制[3]。控制图中间一条实线为中心线，代表医院对科室抗菌药物使用率的监控数值，中心线上下两条线分别叫上控制线、下控制线，由（±s）确定。上下控制线中间的区域为安全区。如该月份抗菌药物使用率明显超出安全范围，则考虑有异常情况，需马上分析原因，采取措施，进行控制，这就需要应用“鱼骨图”进行分析。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个方面的原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素，从而层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架。

1.2.1 统计数据比较 统计2017年1—12月感染科抗菌药物使用强度，并与我院设定感染科抗菌药物使用强度拟达标值进行比较。图1所示中心线为感染科抗菌药物使用强度拟达标值115，中心线上下两条线为控制线，两条控制线中间的区域为安全区，将2017年1—12月感染科抗菌药物使用强度依次标记在控制图上，安全区域内的月份抗菌药物使用强度达标，高出安全范围的月份（2月、5月、6月）抗菌药物使用强度不达标，需分析原因，进行控制。

1.2.2 选取研究对象 选定抗菌药物使用强度严重超标的2月、5月、6月作为主要研究对象，通过调取以上3个月份病例抗菌药物使用情况，分析使用强度居高不下的原因，并根据存在的问题，提出整改措施。

1.2.3 分析、评估病例 从患者因素、医生因素、环境因素、微生物检验、抗菌药物使用及管理等多方面分析、评估病例。

1.2.4 原因分析 统计过程控制小组成员运用“头脑风暴法”各抒己见，讨论抗菌药物使用强度升高原因，然后以“鱼骨图”的方式把相互关联的各个因素整理、归类，明确各个因素的关系，并针对各个因素提出具体整改措施。见图2。

图2 抗菌药物使用强度升高原因

1.2.5 整改措施与评价 科室需要优化抗菌药物管理模式，建立抗菌药物监测体系，做到合理用药[4-5]。加强临床药师对抗菌药物的应用监督，对配伍禁忌处方拒绝发药或提出合理化建议，参与用药分析等各项工作，并针对不合理用药行为进行纠正，指导临床医师合理用药，减少药品不良反应事件的发生[6-8]。坚持抗菌药物合理应用原则，降低抗菌药物使用率和联合用药，实行个体化给药方案，坚持必需要有用药指征，避免长期应用和防止滥用，减少耐药菌的产生。严格遵守《医疗机构管理条例》《药品管理法》《执业医师法》等相关法律法规，加强抗菌药物合理使用，并按要求对不合理应用抗菌药物的行为进行惩处。针对感染性疾病患者，要尽量做到精准治疗，应用抗菌药物之前，结合感染部位送检相关微生物培养，根据药敏结果精准用药。

2 结果

通过应用统计过程控制质量管理方法，科室抗菌药物使用强度在2017年、2018年和2019年的合格率分别为41.7%、83.3%和91.7%，图3所示2018年、2019年科室抗菌药物使用强度达标率较2017年全年有明显改善。近3年抗菌药物使用强度DDDs合格率（%）呈逐年升高趋势。

图3 近3年抗菌药物使用强度DDDs合格率

3 讨论

笔者所在医院感染科目前感染性疾病相关患者数约占到住院患者总人数的2/3，患者大多由周边基层医院、卫生院转诊入院，且大多既往已应用过抗菌药物且治疗效果欠佳，要想达到良好疗效，就要联合用药或提高抗菌药物级别，因此如何实行个体化给药方案，坚持必需要有用药指征和少用的原则，避免长期使用和防治滥用是我们面临的一大挑战[9]。

2017年感染科药学监控数据显示，抗菌药物使用强度超标的原因包括：医生用药指征把控不严、疑难危重患者数量增多、微生物送检率低、超说明书用药、无指征联合用药、治疗疗程过长、频繁换药等[10]。通过应用统计过程控制质量管理方法，及时发现用药过程中出现的问题，提前进行干预，做到临床合理用药，观察近3年药学监控数据，抗菌药物使用强度DDDs合格率逐年升高，尤其是2019年91.7%的比率能有效的控制在科室拟达标值之内，收效显著。抗菌药物使用强度的下降，可以有效减少科室药品支出，减少耐药菌产生，减少药品不良反应事件的发生，减少患者用药费用，使患者和医院双重获益[11]。

应用统计过程控制的整个动态监测过程中，需要临床医师、护士和临床药师、医院感染管理人员的紧密配合，由临床医师根据患者的病情，遵循抗菌药物使用原则，制定个体化用药方案，护士执行医嘱，并做到抗菌药物的安全管理，临床药师提供科室相关抗菌药物使用强度数值，及时反馈给临床医师，及时发现问题，采取措施，做到持续改进。医院感染管理部门也积极参与到抗菌药物合理应用管理工作当中，发挥重要的作用[12]结合实验室微生物培养和药敏试验，严格把握抗菌药物合理应用的适应证，确保抗菌药物治疗过程安全有效，从而减少药物的不良反应和耐药性的发生，减少患者的用药费用，使临床抗菌药物的治疗达到安全、有效、经济这一合理用药的要求[13]。

综上所述，统计过程控制作为感染科医师协助临床药学、医院感染管理部门制定系统的、可操作的抗菌药物质量管理方法，如认真落实，可明显改善感染性疾病治疗的转归，但还存在一些不足，抗菌药物应用的管理还亟待加强[14]。多部门多学科的共同配合可以促进抗菌药物的合理应用，提高医疗质量的管理目标，有良好的临床应用价值[15]。