改良Smith-Peterson入路辅助经皮中空钉治疗PipkinⅠ型骨折的疗效观察

郭中华 李驰 张凯 段倩倩 杨锐

股骨头骨折常由高能量暴力(如交通事故、高处坠落等损伤)致髋关节后脱位引起[1]。1957年由Pipkin首次提出股骨头骨折的Pipkin分型及相应的治疗方案，因此股骨头骨折合并髋关节后脱位也被称为 Pipkin骨折，其发生率占髋关节后脱位的6%～16%[2-3]。近年来其发生率也逐渐增高。对于PipkinⅠ型骨折的治疗方案，是闭合复位还是手术治疗，手术治疗选择哪一种手术入路并未统一[4]。我们对10例PipkinⅠ型骨折病人应用改良S-P入路辅助经皮中空钉治疗。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2014年5月～2019年9月确诊并收治的PipkinⅠ型股骨头骨折病人10例，男 8例，女2例，年龄22～64岁，平均(34±2.5)岁；左侧7例，右侧3例。致伤原因：交通事故伤6例，高处坠落伤3例，运动摔伤1例。合并伤：四肢骨折3例，颅脑损伤2例，肋骨骨折4例。纳入标准:(1)外伤至手术时间≤2周的新鲜闭合性Pipkin;(2)经X线、CT等影像学检查均符合PipkinⅠ型骨折诊断标准，即髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端骨折。排除标准：开放性及陈旧性Pipkin骨折；严重骨质疏松；伴有严重的髋臼骨折或股骨颈骨折；不能配合治疗；随访时间≤6个月或失访者。

二、方法

1.治疗方案:病人入院后急诊6小时内行髋关节后脱位手法复位术，复位成功后予胫骨结节牵引，完善相关检查及术前准备，复位至手术时间为2～7天，平均(4.0±1.3)天。均采用改良Smith-Petersen入路辅助经皮中空钉治疗。

2.手术方法：均采用改良Smith-Petersen(S-P)入路[5]，并辅助大腿前侧经皮1.5 cm小切口。取仰卧位，患侧臀部垫高，贴护皮膜。切口起自髂前上棘向肢体远端延伸，长约10 cm切口，切开皮肤及皮下组织，触摸缝匠肌及阔筋膜张肌间隙(注意保护股前外侧皮神经)，于阔筋膜张肌与缝匠肌间隙处(Heuter间隙)切开阔筋膜，深层在股直肌与髂腰肌之间分离进入显露髋关节囊，切开髋关节囊(避免在股骨颈的上缘或下缘切开及进行剥离)，切开髋关节囊后可见股骨头骨折块一般位于股骨头前内下方，周围会有少许碎骨屑，适当屈髋并外旋下肢探查髋关节腔内骨折块情况，冲洗清理关节腔，清除关节腔内碎骨屑、软骨屑及血肿机化组织，使用纱布包裹的骨膜剥离器予以复位并适度加压，待复位满意，经皮垂直骨折线，3枚克氏针临时固定骨折块，直视下检查复位良好后，经大腿前侧辅助切口，顺克氏针方向拧3枚空芯拉力螺钉固定骨折块并确认完全埋入软骨面下，再次冲洗关节腔，检查髋关节活动无摩擦感，修复关节囊，放置引流管一根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

3.术后处理：术后预防感染、止痛、预防异位骨化，预防深静脉血栓等对症治疗。患肢持续牵引4～6周，第1天即行股四头肌等长收缩功能锻炼，2～3周股四头肌等张收缩功能锻炼，牵引拔除后主动或被动活动髋关节，6～8周扶双拐患侧不负重下地行走，3～6个月根据骨折愈合情况逐渐负重下地行走。

4.观察指标：记录病人手术时间、术中出血量及住院时间，记录相关并发症发生情况，对10例病人定期随访，复查患髋X线及骨三维CT，了解骨折愈合情况，末次随访使用髋关节Harris评分和Thompson-Epstein临床评价标准评估疗效[6-7]。

三、统计学处理

结果

1.10例病人手术时间70～130分钟，平均(90.5±4.6)分钟，术中出血90～210ml，平均(125.6±12.4)ml；术中操作顺利，骨折均解剖复位；住院时间15～33天，平均(23.6±3.7)天；术后随访时间12～36个月，平均(23± 2.1)个月，随访期内无螺钉断裂及异物反应，无股外侧皮神经损伤、切口及深部感染、股骨头缺血性坏死及创伤性髋关节炎等并发症发生，病人股骨头骨折均骨性愈合。

2.术后12个月髋关节Harris评分为(85.6±4.3)分，较术前(27.3±3.4)分有明显改善，差异有统计学意义(t=9.52，P<0.01)。末次随访时Thompson-Epstein临床评价标准：优7例、良2例、可1例，优良率90.0%，平均VAS评分为(1.2±0.6)分。疗效为可的1例发生轻度异位骨化，Brooker分级为Ⅰ级。

3.典型病例介绍见图1。

讨论

Pipkin骨折的致伤因素不断增多，其发病率也逐渐增高[8]。Pipkin骨折发生时股骨头向后脱出髋臼，同时股骨头撞击髋臼导致股骨头切削骨折[9]，其治疗目的是骨折解剖复位，维持髋关节的稳定[10]。对于Pipkin Ⅰ型骨折的治疗方案，是保守治疗还是手术治疗、是固定还是取出骨折碎片，采取何种手术入路，目前仍未统一[2]。保守治疗只适用于无移位或移位<2 mm的股骨头骨折，且髋关节稳定性良好，髋关节间隙内无软骨游离体、盂唇卡压，头臼匹配关系良好。然而，对于有保守治疗指征的病人，较多学者推荐手术治疗，因保守治疗需要长期卧床、牵引，髋关节功能恢复差，且并发症多。手术可去除关节囊内无法固定的游离骨块，解剖复位骨折，避免长期牵引固定导致髋关节僵硬、深静脉血栓形成等并发症发生[11-13]。

a:股骨头骨折骨折术前骨盆正位 X 线片;b:股骨头骨折术冠状位CT片;c:股骨头骨折术前CT三维重建;d:股骨头骨折术中显露;e:股骨头骨折术后复查X线片;f:术后复查切口愈合情况

Pipkin骨折手术入路在不断优化，从最早的后侧K-L入路和前侧S-P入路，到现在的改良S-P入路[8,14]。股骨头血供主要来自三组支持带动脉，其中最主要的后上支持带和后下支持带动脉均来自旋股内侧动脉，供应股骨头80%以上的血运，旋股内侧动脉的深支沿小转子上行分出支持带动脉进入营养股骨头[12]。Peng等[15]、Hanke等[16]对髋关节后脱位时的股骨头血供的研究发现，在髋关节后脱位过程中旋股内侧动脉及其分支仅受压、扭转、痉挛或栓塞，并不一定会断裂，只要及早复位，旋股后动脉的血供可得以恢复，即早期复位可保住股骨头的主要血供。股骨头前方对股骨头的血供占比很小，选择前方手术入路对避免术后股骨头缺血坏死更为合适。白哲等[17]分析发现，前路切口在手术时间、失血量、术中暴露、操作性上优于后路，不会造成更多的股骨头缺血性坏死，但单纯S-P入路易发生异位骨化，因此推荐 PipkinⅠ型股骨头骨折行前路手术，但必须改良新方法，防止异位骨化[4,11,13]。

对于PipkinⅠ骨折，股骨头骨折位于股骨头前内下方，前路可由骨折块向股骨头方向拧螺钉，避免后方外旋外展的肌肉及坐骨神经损失，降低髋关节再脱位的发生率。改良的S-P入路因手术切口小，骨折复位后，追求垂直骨折线拧入螺钉，常需劈开甚至切断肌肉组织或增加剥离范围。本研究采用改良S-P入路由前侧肌间隙进入髋关节腔，并辅助前侧经皮微小切口，置入保护套管，避开股神经，可垂直骨折线拧入螺钉，术中组织剥离及切除少，降低髋关节周围异位骨化率，减少肌肉牵拉，方便操作，缩短手术时间，减少出血，降低血管神经损伤风险，进入关节腔后通过旋转肢体，可直视下充分显露股骨头骨折部位，术中进行内固定操作方便，节省时间。

综上所述，髋关节改良S-P入路辅助经皮中空钉治疗PipkinⅠ型骨折，显露效果良好，手术创伤小，出血量少，垂直骨折线牢固固定，术后并发症少，有助于病人髋关节功能早期恢复。但本研究病例数较少，术后随访时间短，仍需进一步研究明确疗效。