加速康复外科理念在老年局部进展期肾癌病人围手术期中的应用

李晓燕 罗翠 王婷 陈小艳 施悦 刘涛

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指应用各种循证医学证据优化的处理措施，缓解或减少心理、生理应激反应，减少术后并发症，使病人达到加速康复的一种多模式、多学科、多人员参与的围手术期管理方法[1]。ERAS理念已在国内外得到广泛推广，并证实能使病人广泛受益[1-4]。但由于老年病人受年龄、全身系统功能衰退等诸多因素的影响，ERAS存在一定的争议。目前，尚无ERAS用于局部进展期RCC老年病人围手术期的相关研究报道[3]。因此，本研究结合老年局部进展期RCC病人的特点和大循证医学证据，制定了ERAS处理措施，探讨ERAS应用于老年局部进展期RCC病人围手术期的安全性和临床疗效，取得了显著效果，现报道如下。

对象与方法

一、对象

选取2015年6月-2020年6月武汉大学中南医院泌尿外科收治的100例局部进展期RCC病人作为研究对象。采用随机数字表法，分为对照组和ERAS组各50例。两组病人的年龄、性别、肿瘤分期、手术时间、术中出血量等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)术前确诊为单侧局部进展期RCC且拟行腹腔镜下根治性肾切除术；(2)60岁≤年龄<75岁；(3)未放化疗；(4)能够进行良好沟通；(5)均签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他肿瘤或远处转移；(2)伴有认知障碍、心理异常或有精神系统疾病史及家族史；(3)合并严重的脏器功能障碍；(4)重度营养不良；(5)生活不能自理、活动受限、无法配合完成本研究。

二、方法

对照组采用常规措施，ERAS组采用多学科协作护理模式：成立ERAS小组，成员统一接受培训学习，制定针对老年局部进展期RCC病人的ERAS措施和实施计划，建立ERAS专用病房。具体干预措施见表1。

表1 对照组和ERAS组围手术期处理措施比较

观察指标：手术时间、术中出血量、首次排气、排便时间、住院时间、并发症发生情况、再入院率(出院30 d内)、护理满意度，以及术后第5天的疼痛程度、C反应蛋白(CRP)水平。疼痛程度评估采用视觉模拟评分法(VAS)[5]，分值为0～10分，0分为无任何疼痛感，10分为极度疼痛，随分值增加疼痛程度不断加重，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。护理满意度评价采用我院护理部制作的选项式调查问卷，该量表由非常满意、比较满意和一般和不满意组成，护理满意例数=非常满意+比较满意例数。出院后1个月，通过门诊、电话、微信等方式进行随访，了解病人术后恢复情况。

三、统计学方法

结果

1.两组病人术后情况对比：与对照组相比，ERAS组病人术后首次排气时间、排便时间、住院时间均显著缩短(P<0.05)，而术后VAS评分、CRP水平和术后30 d再入院率，对照组与ERAS组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组病人术后情况对比

2.两组病人术后并发症发生情况对比：对照组病人肺部感染、不完全性肠梗阻、恶心呕吐并发症发生率要显著高于ERAS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组病人术后并发症发生情况对比(例,%)

3.两组病人护理满意度对比：ERAS组病人的护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组病人护理满意度对比(例,%)

讨论

围手术期ERAS相关措施可分为术前、术中和术后三个部分。本研究成立了ERAS医护团队，采取住院预约制度，对随机分组到ERAS组的病人，由专人进行术前宣教，尤其是对于基础疾病比较多、长期吸烟饮酒、营养不良的病人，我们会详细告知纠正办法，并安排复查，同时适当延长入院的时间，这样可以最大限度地按照ERAS的要求执行术前准备，提高病人对手术的耐受性。在肠道准备方面，ERAS组病人不推荐术前洗肠和口服泻药。研究表明，术前洗肠和服用泻药不仅会增加病人的痛苦，而且容易引起肠道水肿、水电解质失衡、肠道菌群紊乱以及诱发术后腹泻[6]，此外，大量研究表明，在实施结直肠癌手术前不做肠道准备，并不会增加术后感染和吻合口漏的发生率[7-10]。两组在其他方面，比如禁食水时间、预防性抗生素的使用、备皮等比较差异无统计学意义。

在手术中，ERAS相关措施有手术切口和方式的选择、体温控制、术中补液、胃管、尿管及引流管的留置时间等方面内容，在这些措施中，手术医生发挥着关键作用。本研究结果表明，ERAS组中部分病人术前常规留置胃管并于麻醉结束前拔除，不仅有利于减轻术中肠道积气、避免肠管扩张，而且术后出现肺部感染的病人只有2例，低于对照组病人肺部感染的发生率。

在手术后，ERAS的相关措施包括镇痛、补液、进食水时间、早期活动等，这些措施的执行力度直接关系到病人的康复速度。本研究中，ERAS组术后镇痛采用MMA方案[11]，而对照组采用PCIA方案，两组病人VAS评分比较差异无统计学意义。ERAS组术后首次排气、排便时间、住院时间均显著缩短，可能与PCIA内含的舒芬太尼等阿片类药物对胃肠道功能恢复影响较大有关。在术后进食水方面，ERAS组术后早期(术后4～6 h)饮水，可以减少输液量、降低老年病人的循环负荷，增加病人术后食欲、方便早期活动，加速病人术后康复[12]；在术后补液方面，ERAS组补液量随着病人每日进食水的增加而减少。本研究发现，ERAS组病人术后第5天时的CRP水平，与对照组相比差异无统计学意义，说明尽早恢复老年病人术后饮食、逐步减少术后补液量，是安全有效的，对于老年局部进展期RCC病人，并不会因为输液量的减少，导致术后感染加重，反而能够加快病人的术后康复速度。

综上所述，在老年局部进展期RCC病人的围手术期中实施ERAS，有利于促进病人术后康复、减少并发症，值得临床推广。同时，我们也希望其他医疗中心能提供更多的高质量临床证据进一步改进优化ERAS相关措施，从而制定出更加符合国人的ERAS指南。