PET/MR辅助诊断脑胶质瘤术后假性进展一例

唐勇 吴鹤鸣 樊友武 李翔 史岩 邵国强

病人，男性，66岁，因“口齿不清3小时余”于2019年5月入院。入院检查：神志清楚，精神萎靡，言语欠流利，查体可配合。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈部无明显抵抗，四肢肌力肌张力基本正常，生理反射存在，病理反射未引出。完善头颅磁共振(MR)平扫+增强检查(图1)，术前诊断考虑为左侧额叶深部高级别胶质瘤可能，行肿瘤切除术，术后常规病理结果显示，高级别胶质瘤，考虑胶质母细胞瘤，WHO Ⅳ级。分子病理结果显示，异柠檬酸脱氢酶(IDH)野生型，染色体Ip/19q完整，端粒酶逆转录酶(TERT)突变型(突变率42.82%)，O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT) 启动子区甲基化阳性(甲基化率62.77%)。病人术后第5天复查头颅MR提示肿瘤切除完全(图2)，顺利出院2周后进一步行标准同步放化疗，放疗方案为三维适形(3D-CRT)技术，常规分次放疗，照射总剂量为60 Gy，2.0 Gy/次，分割30次，每天1次。同步化疗方案为在放疗期间每日服用替莫唑胺胶囊75 mg/m2,连续服用42天，休息4周，进行替莫唑胺单纯辅助化疗方案(150～200 mg/m2,连续服用5天，休息23天，持续6个周期)。术后5个月，病人同步放化疗结束并已完成2个周期替莫唑胺单纯辅助化疗后，因口齿不清再次复查头颅MR提示肿瘤复发可能(图3)，同时病人出现逻辑混乱、记忆力下降、行走不能等症状，收住神经外科，在我院核医学科完善18F-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射计算机断层显像(PET)/MR检查结果提示，术后胶质增生可能，符合假性进展(图4)。根据假性进展诊断结果，未行手术治疗，给予小剂量贝伐单抗(5 mg/kg，每2周1次)减轻水肿，甘露醇(100 ml，每天3次)脱水降颅压，激素(甲泼尼龙，40 mg，每天1次)治疗，3周后病人症状明显改善，复查头颅MR提示，原可疑肿瘤复发强化灶已基本消失，且术区周围水肿明显减轻(图5)。嘱出院后继续行替莫唑胺单纯辅助化疗方案，定期复查。

图1 术前头颅MR提示高级别胶质瘤可能

图2 术后第5天复查头颅MR提示肿瘤切除完全

图3 术后5个月再次复查头颅MR可见原术区及周围可疑占位，强化灶，伴大片水肿

图4 18F-FDG PET/MR检查提示低代谢、低灌注，考虑为胶质瘤术后假性进展

图5 对症治疗3周后再次复查头颅MR提示强化范围缩小，水肿减退，符合假性进展诊断

讨论脑胶质瘤是最常见的颅内原发性肿瘤，5年病死率在肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌，导致脑胶质瘤死亡率高的主要因素是肿瘤复发率极高[1]。因此，虽然手术切除是胶质瘤治疗的主要方式，但术后的放化疗和定期复查同样重要。但胶质瘤的临床影像复杂多变，尤其接受手术切除及放化疗后，如病人临床症状加重，头颅MR上出现新发强化灶，除了要考虑肿瘤复发外，还有可能是假性进展或放射性坏死的影像表现[2-3]。

脑胶质瘤的假性进展，定义为脑胶质瘤病人在接受单纯放疗或同步放化疗后出现原病灶区新的增强病灶或原增强病灶范围扩大的影像学表现，由于该现象与肿瘤复发极为相似，故临床上称之为假性进展。出现肿瘤假性进展的临床表现与肿瘤复发非常相似，不仅早期出现头痛等高颅压症状，随之也会出现神经缺失症状，如肢体无力，甚至偏瘫和失语等。在MR上显示大片的长T1和长T2异常信号灶，内有不规则的强化灶，占位效应明显。假性进展的发生机制目前尚不完全明确，考虑放化疗导致毛细血管通透性改变和血脑屏障破坏，引起相对增强区域出现。根据文献报道，假性进展在胶质母细胞瘤病人中的发生率为21%～47%[4]。如被误判为脑胶质瘤复发或进展，可导致治疗方案的错误终止或外科手术过早介入，最终增加治疗风险和住院费用，影响治疗结果。

目前，脑胶质瘤的检查首选MR，常规 MR主要显示脑胶质瘤的占位效应及侵袭范围，并且可以帮助判断有无合并出血、坏死以及瘤周水肿组织等不同信号强度差异。多模态MR包括弥散张量磁共振成像(DTI)、灌注功能磁共振成像(PWI)和磁共振波谱成像(MRS)等特殊成像，其不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征,还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。然而，在接受放射治疗和化学药物治疗的情况下，由于放射线或化疗药物引起血脑屏障渗漏，可能导致肿瘤的MR影像具有非特异性，使MR的应用受到制约。由于MR增强扫描在诊断脑胶质瘤术后进展方面存在一定的局限性，一些新的影像学技术逐渐被应用到对假性进展的鉴别中来[5]。PET辅以特定核素示踪剂则可以准确反映肿瘤细胞的生理、生化及物质代谢等信息，协助MR显像诊断鉴别肿瘤[6]。

PET/MR与PET/CT检查相比的优势在于：一方面明显减少了病人接受CT扫描时的辐射剂量，具有更高的安全性；另一方面可发挥MR对于软组织分辨率高、扫描方式多、能够检测人体内化学环境与功能信号的能力；此外结合PET技术探测放射性核素在人体内分布情况，具有更精确发现病变位置和性质的能力。PET/MR检查的临床应用，将PET与MR在相同部位对两种数据同时采集的不同影像图像进行精确融合与配准，保证所获得图像信息在空间和时间上更好地匹配与互补。尤其在神经系统性疾病和肿瘤性疾病的早期诊断和鉴别上起到更好的效果[1,6]。

针对高度怀疑胶质瘤假性进展的病人，应首先明确病人放化疗的治疗史，如放疗后3～6个月内即出现新发临床症状，复查MR见术区新发强化灶，则应重点排除有无假性进展的可能。为进一步明确，有条件的单位可推荐PET/MR 检查，如PET示踪剂及MR灌注、波谱等成像提示病灶呈低灌注、低代谢，则倾向于假性进展的诊断。对高度怀疑假性进展的病人，尚未出现进行性颅高压危象，则不应急于外科手术干预，可先进行小剂量贝伐单抗减轻水肿，抑制血管生成，甘露醇脱水，激素试验性治疗。如临床症状有所缓解或改善，应继续保守观察，一般3～4周左右复查头颅MR观察影像学变化。对于占位效应明显，出现颅高压危象，脱水治疗效果不佳的病人，如果手术部位相对安全，仍可以考虑手术切除病灶，依靠组织病理来明确诊断。目前，组织病理学仍然是脑胶质瘤假性进展或复发诊断的金标准，PET/MR检查仍无法完全替代[7]。