CCRT治疗对轻度认知症患者认知功能的影响

孙祝平，吴宇洁，顾晓庆，金 珺，张 莉

(1.苏州大学医学部，江苏 苏州 215123；2.上海市长宁区精神卫生中心,上海 200335；3.苏州市吴江区精神康复医院，江苏 苏州 215228；4.常熟市第三人民医院，江苏 常熟 215500)

轻度阿尔茨海默病性痴呆是一种认知缺陷或异常性疾病，伴有明显的多种高级皮层功能障碍，病情进展到中重度时患者可出现失语、失写、失读和失用症状，导致生活无法自理[1].研究[2]已证实：认知症治疗中的早期认知干预有助于延缓甚至逆转病情进展，但临床上尚无有效的治愈手段.促认知药物的应用使患者的治疗取得明显进展，但部分患者对药物敏感性不高，尤其对轻度认知症患者作用有限.计算机认知矫正治疗(CCRT)是通过计算机技术运用程序性学习与语音强化等手段，程序化认知矫正的一种物理治疗方法，具有可操作性强、治疗依从性高等特点，但其在轻度认知症的治疗中应用效果仍缺乏足够循证学依据[3-4].本研究对轻度认知症患者在小剂量药物治疗的基础上联合应用CCRT，以探讨其对患者认知功能的影响.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2019年12月上海市长宁区精神卫生中心收治的轻度认知症患者共105例.其中，男46例，女59例；年龄60～78岁，平均(71.2±4.6)岁；病程1～5 a，平均(2.5±0.9)a.按照随机数字表法将105例患者分为CCRT组(n=52)和对照组(n=53)，两组患者在年龄、性别分布、病程及受教育程度等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05).本研究均经上海市长宁区精神卫生中心伦理学委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书.

入组标准：符合国际精神疾病分类第11版(ICD-11)的诊断标准[5]；年龄≥60岁.

排除标准：其他类型痴呆；脑外伤、癫痫、内分泌疾病、精神活性药物等所致认知功能障碍；合并严重心血管、肝、肾、肺功能障碍者.

1.2 方 法

对照组给予多奈哌齐(重庆植恩制药有限公司，国药准字H20010723)口服，5 mg/次，1次/d，连续治疗12个月.CCRT组在此基础上联合CCRT，若干预期间出现病情加重不宜继续参加者则退出研究.CCRT组：在对照组基础上，针对注意、记忆、执行能力、感知运动、社会认知、语言等6大认知模块进行训练，每个训练模块模拟若干个不同的认知矫正训练场景，每个练习均设置10～25个不同的难度，由易至难循序渐进.所有训练项目均依据DSM-Ⅴ的诊断标准设计，治疗过程中计算机自动评估并反馈患者的反应情况，并根据患者的治疗结果自主调整治疗方案.治疗45 min/次，1次/d，1次/2周，连续治疗12个月.

1.3 测评工具

所有量表均由特聘心理评估师与患者完成，并由2名资深精神科医师进行诊断.干预前、干预6个月、12个月后各评估一次.

1.3.1 认知功能评估

采用简易精神状况检查量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估患者的认知功能，其中，MMSE包含定向力(10分)、记忆力(3分)、注意力和计算力(5分)、回忆力(3分)及语言能力(9分)五项内容，分值为0～30分，评分越低,认知能力越差.MoCA包含12个条目，分值为0～30分，包括视空间、注意力、延迟回忆、语言功能、抽象思维、计算和定向力等，评分≥26分视为认知异常.

1.3.2 执行功能评估

采用威斯康星卡片分类测验(WCST)[6]评估两组患者的执行功能，将128张反应卡片按照不同原则进行分类，分类原则依次为颜色、形状和数量，包括完成卡片总数(0～128分)、正确反应数(0～6 分)、完成分类数(0～6分)、持续错误数(0～128分)、随机错误数(0～64分)5个指标.

1.3.3 情绪评估

采用17项版汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)[7]、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[7]评估患者的抑郁、焦虑程度，其中HAMD-17采用0～4五级评分，共17个条目，分值为0～54分；HAMA采用0～4分五级评分，共14个条目，分值为0～56分.评分越高则抑郁、焦虑程度越重.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组认知功能评分

干预前，两组MMSE、MoCA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，CCRT组各量表评分较干预前明显升高，且明显高于对照组(P<0.05)；干预12个月后，CCRT组各量表评分显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05).见表1.

表1 两组患者干预前后认知功能评分Tab.1 Cognitive function scores of patients in the two groups before and after intervention 分)

2.2 两组患者执行功能

干预前，CCRT组和对照组WCST评分各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，CCRT组正确反应数、完成分类数较干预前明显升高，持续错误数、随机错误数较干预前明显下降(P<0.05)，除完成卡片总数外其余指标均明显优于对照组(P<0.05)；干预12个月后，CCRT组各指标评分显著优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05).见表2.

表2 两组患者干预前后WCST评分Tab.2 WCST scores of patients in the two groups before and after intervention 分)

2.3 干预前后两组情绪评分

干预前，两组HAMA、HAMD评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预6、12个月后，CCRT组HAMA、HAMD评分均较干预前明显降低，且明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05).见表3.

表3 两组患者干预前后情绪评分Tab.3 Emotional scores of patients in the two groups before and after intervention 分)

3 讨 论

认知症是一种中枢神经系统退行性病变，病因机制尚未明确，表现为大脑海马和皮层神经元丧失、神经细胞内呈现神经纤维缠结、细胞外呈现以淀粉样蛋白沉积为核心的病理改变[8].认知症的治疗是一个复杂的过程，单纯药物难以达到理想效果，且长期治疗和药物不良反应使患者治疗依从性下降，常导致症状残留、病情反复及疾病共患等一系列问题.由于客观条件的限制和社会习惯的影响，我国多数精神疾病患者倾向于在医院或家庭接受长期封闭性康复治疗，导致日常生活能力与社会功能损害，增加了家庭、社会的负担.近年来，越来越多的研究将注意力转移至心理治疗、团体支持等非药物治疗方面，尤其是认知训练作为一种系统全面的康复策略受到研究者的青睐[9-10].

CCRT是由传统手册式治疗演变而来的一种新型神经心理干预疗法，通过计算机信息技术，利用程序性学习及语音强化等手段，模拟一系列个性化的计算机程序化认知矫正治疗情景，从而循序渐进地改善患者的认知功能[11]，较传统认知训练具有可操作性强、依从性较高等优势.近年来研究[12]证实：CCRT对抑郁症、精神分裂症、双相情感障碍、注意缺陷、多动障碍等多种精神障碍患者表现出不同程度的认知功能改善，但其能否改善轻度认知症患者认知功能，延缓病情发展目前尚无一致结论.本研究从认知矫正训练与认知功能改善角度切入，从注意、记忆、执行能力、感知运动、社会认知、语言等6个方面进行训练，结果显示：干预6个月时CCRT组MMSE、MoCA评分呈明显升高，干预12个月时MMSE、MoCA评分均显著高于对照组(P<0.05)，说明在药物治疗基础上联合CCRT可进一步改善患者的认知功能，与张春玲等[13]研究结果一致.药物治疗联合认知矫正治疗不仅能够改善认知功能，还有助于提升患者自尊水平及患者社会功能恢复[14].

执行功能作为一项高级的认知功能，与分析、概况及推理能力密切相关，可实现不同认知过程的灵活整合，一直是国内外精神疾病领域的研究热点.研究[15]认为，执行功能受损可能与前额叶皮质的多巴胺等神经递质分泌异常有关，严重影响认知功能障碍患者的长期预后与社会功能的恢复.本研究采用能够反映前额叶执行功能的WCST，结果发现：干预6、12个月后，CCRT组WCST中正确反应数、完成分类数较干预前明显升高，持续错误数、随机错误数较干预前明显下降，且明显优于对照组(P<0.05).由此可见：CCRT能够显著改善轻度认知症患者的执行功能和认知障碍，这可能与执行力相关的脑组织区域激活明显增加有关，尤其是前额叶皮质区[16].BOR J等[17]对精神分裂症患者CCRT治疗3个月后，患者左侧额下回/额中回、顶下小叶激活增加，推测认知功能的改善伴随着神经功能生理适应性过程.此外，本研究还发现：CCRT治疗后患者焦虑、抑郁情绪得到明显缓解，可能与认知功能的改善有关.

综上所述，小剂量药物结合CCRT治疗轻度认知症患者，不仅可有效改善患者的认知功能，还有助于缓解焦虑抑郁情绪，对于恢复患者社会功能、维持病情稳定及早日回归社会具有重要意义，值得临床推广.鉴于本研究样本量有限，认知干预时间较短，所得结论仍需积累样本进一步深入探讨.