前臂皮瓣与胸锁乳突肌皮瓣在口腔癌手术缺损修复中的效果比较

欧阳尧 林锦芬 谢仁君 吴丽英 秦丽君 苏 葵

(1.中山市人民医院口腔分院牙体牙髓病科 中山 528400；2.中山市人民医院耳鼻喉科 中山 528400；3.中山市人民医院口腔分院 中山 528400)

口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，具有发病率高、生存率低和预后差等特点。口腔癌多通过外科手术进行切除，切除后容易造成颌面部缺损[1]。颌面部与日常进食和语言等功能密切相关，其完整对人体活动有重要影响，颌面部缺损修复皮瓣选择尤其重要[2]。前臂皮瓣和胸锁乳突肌皮瓣均为临床上颌面部缺损修复常用的皮瓣，目前临床上前臂皮瓣与胸锁乳突肌皮瓣在口腔癌手术缺损修复中的效果比较尚缺乏统一定论。本研究拟比较前臂皮瓣与胸锁乳突肌皮瓣在颌面部缺损修复中的效果，为临床上颌面部缺损修复皮瓣选择提供研究基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2015年1月1日～2020年12月31日我院口腔癌根治术后软组织缺损患者88例，根据患者皮瓣修复方法分为对照组和观察组各44例。对照组男30例，女14例，平均年龄(50.05±9.91)岁，肿瘤部位：口底癌14例，舌癌12例，颊黏膜癌9例，上颚癌9例；观察组男28例，女16例，平均年龄(49.87±10.11)岁，肿瘤部位：口底癌13例，舌癌13例，颊黏膜癌10例，上颚癌8例。两组患者性别、年龄和肿瘤部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)经过病理检查确诊为口腔癌；(3)皮瓣供区发育正常，无外伤及手术史。排除标准：(1)颈部淋巴结分级≥N2级；(2)肿瘤已发生远处转移；(3)不能接受皮瓣移植手术者；(4)合并严重心肺疾病者；(5)合并严重肝肾功能异常者；(6)合并认知功能障碍者；(7)无法进行有效交流者。本研究已通过医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署相关知情同意书。

1.2 方法

对照组患者行前臂皮瓣修复，具体方法如下：根据患者缺损范围、修复的距离和前臂皮肤松弛度对皮瓣进行设计，标记前臂肘横纹中点下约3cm和桡动脉线上腕横纹中点，移植皮瓣中线为两者连线；自皮瓣远端切开皮肤，分离桡动静脉及其皮瓣至浅筋膜，皮瓣近端切开游离桡动静脉和头静脉，转移皮瓣覆盖于缺损部位，显微镜下吻合血管。

观察组患者行胸锁乳突肌皮瓣修复，具体方法如下：根据患者缺损范围对皮瓣进行设计，以同侧乳突尖下约2cm作为旋转轴点，远端不超过锁骨下2cm；通过颈部切口切开皮肤及皮下组织至筋膜层，从下而上游离胸锁乳突肌皮瓣及其血管，注意保护甲状腺上动静脉，经颌下或皮下转至缺损部位，无张力下缝合。

两组患者均由我院同一名高级职称医师主刀完成，术后予常规预防感染和改善循环等治疗。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、出血量、组织愈合时间和皮瓣坏死情况，并通过华盛顿大学生存质量问卷(the University of Washington Quality of Life Scale,UW-QOL)记录两组患者术前和术后12个月生存质量[3]。UW-QOL是目前广泛应用的自评问卷，包括疼痛、外观、活动、娱乐、吞咽、咀嚼、语言、肩功能、味觉、唾液、情绪和焦虑12项和生活质量自评项目3项，每项采用Likert法计分，最低0分，最高100分，分数越高说明生存质量越高。术后12个月时通过自制调查问卷评价患者对治疗的满意度，包括非常满意、满意、一般和不满意。满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较

两组患者皮瓣组织愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者手术时间和出血量均显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术一般情况比较

2.2 两组患者UW-QOC评分比较

两组患者术前UW-QOC各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后UW-QOC各项评分均显著高于术前(P<0.05)；两组患者术后UW-QOC疼痛、肩功能、味觉和唾液评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后UW-QOC外观、活动、娱乐、吞咽、咀嚼、语言、情绪、焦虑和自评生活质量评分显著高于对照组患者(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者UW-QOC评分比较(分，

2.3 两组患者治疗满意情况和皮瓣坏死比较

观察组患者满意度显著高于对照组患者(P<0.05)，皮瓣坏死比例显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗满意情况比较[n(%)]

3 讨论

口腔癌约占头颈部肿瘤的1/3，且有较高的区域淋巴结转移倾向。外科手术治疗的目标是最大限度地根治性切除肿瘤，同时保留和恢复口腔功能[4]。前臂皮瓣是常用的游离皮瓣之一，具有取材方便、血管恒定且口径大和供区功能影响小等优点。然而，它存在供区裸露和植皮后瘢痕或色素沉着等缺点而受到部分限制[5]。谢春等[6]发现胸锁乳突肌皮瓣急诊修复口腔颌面部软组织缺损相比股前外侧皮瓣可提高治愈率，降低并发症发生率和复发率。股前外侧皮瓣和前臂皮瓣都是临床上常用的游离皮瓣，这提示了胸锁乳突肌皮瓣在口腔颌面部组织缺损修复中与前臂皮瓣等游离皮瓣相比同样具备潜在的临床研究价值。王瑞斌等[7]发现胸锁乳突肌皮瓣修复颌面部缺损手术并发症发生率与股前外侧皮瓣比较无显著差异，但会显著缩短手术时间。本研究同样发现，使用胸锁乳突肌皮瓣修复口腔癌手术缺损较使用前臂皮瓣可显著缩短手术时间和减小出血量。胸锁乳突肌皮瓣的制备与颈淋巴清除在同一术野，两个手术可同时进行，且胸锁乳突肌皮瓣的制备不需要吻合血管和神经，操作简单安全，这是节省大量手术时间和减少出血的重要原因。廖壮群等[8]发现胸锁乳突肌皮瓣同期修复口腔癌手术缺损皮瓣面积和血管蒂长度均优于股前外侧皮瓣，且可减小皮瓣制取时间，降低术后皮瓣坏死率。本研究同样发现使用胸锁乳突肌皮瓣修复口腔癌手术缺损较使用前臂皮瓣可显著降低术后皮瓣坏死发生率。胸锁乳突肌皮瓣具有枕动脉和甲状腺上动脉的双重血供，血运丰富，可靠性高，而且胸锁乳突肌皮瓣蒂部粗大，可充分修复口底颌下死腔，减少术后积液，这些都是术后皮瓣坏死率减小的重要原因。

廖壮群等[8]发现胸锁乳突肌皮瓣同期修复口腔癌手术缺损较股前外侧皮瓣能进一步提高患者术后语音清晰度和吞咽功能。本研究发现胸锁乳突肌皮瓣修复口腔癌手术缺损相比前臂皮瓣可进一步改善患者外观、活动、娱乐、吞咽、咀嚼、语言、情绪和焦虑问题，提高生存质量，与上述研究结论相似。前臂皮瓣供区裸露，往往需要植皮，而植皮后容易出现瘢痕或色素从而影响外观，对于年轻和女性患者尤其难以接受，会导致社交活动和娱乐等都受到一定程度的限制。而胸锁乳突肌皮瓣恰好可避免供区裸露带来的缺点，从而提高患者外观、活动和娱乐的质量评分。上述功能的改善也会有助于减少患者焦虑，改善患者情绪，提高患者对于治疗的满意度。

综上所述，胸锁乳突肌皮瓣修复口腔癌手术缺损较前臂皮瓣可显著缩短手术时间，减小出血量，降低皮瓣坏死率，提高生存质量和满意度，值得在临床上推广。