超声引导椎旁神经阻滞用于胸部手术麻醉的分析

吴国超，张彩玲，饶新辉

（梅州市市中医院，广东 梅州 514000）

0 引言

开胸手术患者由于机体基础病变，手术创口大，患者在术中及术后均会感受到不同程度的疼痛感[1]，由于开胸手术手术野暴露范围大，因此对心血管系统及呼吸系统也有一定的影响。肺通气功能下降是开胸手术后最常见的并发症之一[2]，临床中一般采用单纯全麻在手术过程中进行镇痛，但研究发现[3]，大剂量的麻药使用，大大增加了患者术后胃肠道不良反应的发生风险，优化镇痛方法是目前临床中的难题。椎旁神经阻滞是指通过穿刺针将麻药注射至椎间孔外口，能够有效阻滞该侧脊神经根的神经冲动传导，而不影响机体的整体循环。本次研究在超声引导下，全麻复合椎旁神经阻滞麻醉，具有良好的安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。通过医院审批之后，选取2019年7月到2020年4月这一期间，胸部手术患者共40例为研究对象，分为两组。对照组20例，男11例，女9例，年龄40～70岁，平均（56.7±4.3）岁，行单纯全麻；观察组20例，男10例，女10例，年龄40～69岁，平均（57.1±4.2）岁，全麻复合超声引导行椎旁神经阻滞。纳入标准：①患者病理学以及影像学结果均符合开胸手术的病征；②无镇痛药物过敏史。③患者和家属同意此次研究，签订知情同意书；④本研究经临床医学伦理委员会批准。排除标准：①有严重心功能不全以及肝脏功能不全的患者；②伴有严重休克、感染的患者；③本人既往或直系亲属有精神病史的患者；④存在阿片类或者非阿片类镇痛药物过敏史；⑤存在凝血功能障碍者。退出标准：①研究过程中出现严重不良反应而不能继续参与研究的患者；②未按医嘱进行按时服药的患者；③病情过于严重，顺应性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用单纯全麻。靶控输注泵输注0.02%的顺阿曲库铵来，之后将气管导管置入并固定好。导管连接麻醉机， CO2通气量控制在30～40 mmHg，手术结束前10 min终止麻醉药物的继续泵入，监测患者呼吸功能指标，待呼吸频率及CO2通气量恢复正常后可拔管。患者术后采用100 mL生理盐水配制舒芬（量80～110 ug）+地佐辛10 mg，每小时2 mL进行术后自控镇痛。

1.2.2 观察组：复合椎旁神经阻滞麻醉。患者采取仰卧体位，病灶位朝上方，消毒完全后，超声探头采用无菌薄膜进行包裹，放置于手术切口距肋间隙3 cm处，按照横突、类横突韧带、壁层胸膜顺序有外至内依次进行超声显示。左侧卧位右侧胸4（T4）找到胸椎棘突后旁开2.5～3 cm，采用0.8%的利多卡因进行穿刺点麻醉，采用10 cm 22 G神经阻滞针朝头侧进针，待针尖置于壁层胸膜及肋横突韧带之间后进行回抽，确认无明显血气，缓慢注入0.3%罗哌卡因。

1.3 评价指标

1.3.1 对比麻醉药总用量（μg），手术时间（min），拔管时间（min）。

1.3.2 并发症[4]：腹胀，呼吸道阻塞，胃肠道反应。

1.3.3 分析对比上述患者的术后4 h、8 h、12 h、48 h的镇痛情况，镇痛效果评分用VAS视觉模拟评分对患者进行评分，从0到10范围内进行评分。

1.4 统计学方法。经收集的数据输入SPSS 23.0软件进行分析统计，计量资料采用（±s）形式描述，并进行t检验；计数资料用例（n）、占比（%）描述，进行χ2检验。

2 结果

2.1 麻醉药总用量，手术时间，拔管时间。全麻复合超声引导椎旁神经阻滞的观察组患者麻醉药总用量，手术时间，拔管时间，较对照组降低明显，差异显著（P＜0.05），具体数据见表1。

表1 麻醉药总用量，手术时间，拔管时间（±s）

表1 麻醉药总用量，手术时间，拔管时间（±s）

手术时间（min）组别 例数 麻醉药总用量（μg）拔管时间（min）对照组 20 1124.1±31.8 113.2±12.1 12.3±2.1观察组 20 834.2±32.7 100.2±11.2 8.9±3.2

2.2 并发症。全麻复合超声引导椎旁神经阻滞的观察组患者并发症发生率为5%，较对照组15%改善明显，差异显著（P＜0.05），具体结果见表2。

表2 两组并发症对比[n（%）]

2.3 分析上述患者的术后镇痛评分比较。观察组患者数据同对照组相比，明显小于对照组，差异具有统计学意义P＜0.05，见表3。

表3 两组患者术后VAS评分对比（±s）

表3 两组患者术后VAS评分对比（±s）

组名 例数 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后48 h观察组 50 2.27±1.36 2.48±0.44 2.91±0.69 1.81±0.42对照组 50 3.45±1.29 3.58±0.66 4.18±0.62 2.68±0.41 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

开胸手术手术创口大，术中一般采取全麻进行镇痛麻醉，全麻影响机体整体的循环系统，术后由于手术切口疼痛，患者正常的呼吸往往受限，研究发现，超过80%的开胸手术患者表示术后仍存在不同程度的疼痛感，且持续时间最长可达数月。术后疼痛的发生机制及参与因素较为复杂，尚未完全阐明，可能与机体应激反应分泌大量炎症因子，敏感化神经冲动的传导有关[5]。

椎旁神经阻滞最早于1900年由Hugo在临床中应用，通过将麻醉药注射至椎间孔处的脊神经而达到神经阻滞作用。由于胸椎部存在楔形区域，该区域各节段与椎管腔周围的神经、血管及组织相通，因此在椎间孔注入局麻药后，能够同时影响交感、神经及运动三种神经纤维的神经冲动。而在超声引导下，能够通过超声图像的变化准确定位，具有直观、层次明确的特点，减少麻醉的阻滞时间，促进麻醉快速起效，能够有效避免因麻醉药滞留过久所引起的气胸等并发症发生的风险。本次研究结果显示；复合使用超神引导神经阻滞，有效降低了并发症的发生，这与国内陈洁等人的研究结果相似。

采用椎旁神经阻滞麻醉与常规的硬膜外麻醉比较，由于麻醉方式仅仅为手术的躯体，因此对患者的全身循环没有影响，同时还能达到良好的制动效果，并且不会引起心脏的抑制反应；在开胸手术以及乳腺手术方面均取得较高的临床效果，也有研究学者证实，在开胸手术的围术期，椎旁神经阻滞达到了硬膜外阻滞的镇痛效果，并且在患者血流动力学方面，椎旁神经阻滞麻醉比其他麻醉效果更加稳定。同时在实际的工作中，一次注射就能达到多个阶段神经以及交感神经阻滞，在稳定血流动力学的同时也抑制了患者应激反应，和其他镇痛方法相比较，该麻醉方式能够提供很好的镇痛效果，并且不良反应较少。另外在本研究，通过与脊柱垂直的超声探头显示，患者椎旁间隙的图像，大部分患者都能清晰的显示胸膜状态，同时穿刺针的靶位也在相对于安全的三角部位，可以有效避免脊髓麻醉、气胸等不良事件的发生；另外在麻醉操作的过程中，通过超声探头可以让穿刺针紧贴着探头进行平面进针，而且可以实时观察进针的程度，因此在超声的观察下，其引导技术更加便捷。

而通过本次研究也认为，椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用，有利于手术中患者血流动力学的稳定，手术中以及手术后其他镇痛药物的使用量也相应的减少，镇痛效果较高，并发症相对较少，但是目前来讲，缺乏大规模的临床实验证据来证实椎旁神经阻滞不同方式下的效果，因此涉及的方面较广，需要观察的指标较多，临床工作量较大，由于课题研究人员有限，因此收集的样本量较少，不能全面的反映椎旁神经组织的优缺点，仍需要临床的进一步研究。

而通过本次研究结果也不难看出，全麻复合超声引导椎旁神经阻滞的观察组患者麻醉药总用量，手术时间，拔管时间，较对照组降低明显，差异显著（P＜0.05）；并发症发生率为5%，较对照组15%改善明显，差异显著（P＜0.05）。同时观察组患者术后4 h、8 h、12 h、48 h的镇痛效果较高，其数据低于对照组，差异较为显著（P＜0.05）。证实，胸部手术患者，全麻复合超声引导椎旁神经阻滞，效果理想，患者预后好，值得推广。