研究病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用

肖亚嫔，李燕娜，梁仕明，陈佩贞

（广东省江门市五邑中医院，广东 江门 529000）

0 引言

病案是客观记录医护人员工作过程的真实记录，是临床医学的重要信息源，既能够为医疗、教学和科研等多方面提供可供参考的临床数据，同时又能够在医疗质量管理、法律和保险等多方面提供重要支持。病案在既往作为医疗文书所使用，但在如今的依法治院下，其功能产生了重要改变，一方面病历成为了临床数据和教研数据库后举证责任的重要书面证明，也是医保基金合理支付的凭证，最重要的是，病案同时可以作为核查医疗质量的直接数据，在规范和加强医院管理方面，具有有力的监督作用[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院2018年1月至2018年12月10024份病案，作为本组研究实施质量管理前的对比对象，通过专业病案管理人员逐日抽调审核，以TQM系统平台对病历问题进行录入和分析。

1.2 问题的分析。根据医院现状，病案管理人员筛选2018年病历10024份，其中不合理病历2560份，占据所有病历数的25.54%。发现病历问题中，病历未及时书写546份，占5.45%，复制病历253份，占2.52%，病历记录不准确864份，占8.62%，病历记录不详细248份，占据2.47%，签字不及时201份，占2.01%，病历提交不及时439份，占4.38%，病案管理过程中有违规行为9例，占0.09%，见表1。

表1 2018年1月～2018年12月病历审核中发现的病历问题统计结果

1.3 病历质量持续改进措施。病历管理质量中应用持续质量管理措施可合理提高医管质量，持续质量改进方案的制定首先要从上述发现的病历问题出发制定针对性解决措施，也是开展后期工作的关键和依据，如下所示：

1.3.1 医院领导应加强重视：医院相关领导应该严格意识到病历质量管理工作的重要性，将病历管理纳入议事日程，构建领导目标责任制，确保病案管理工作可与其他工作一同发展，依托医院病案管理委员会，通过制定标准和规范来约束日常病历文书的书写格式，促使病案管理科学发展。

1.3.2 加强病历质量控制力度：在病历书写过程中，医院要严格加强质量管理，通过构建医师监管、科室监管、病案室监管和医院监管等四级质量控制网络，开展分级管理，并定时抽查病历，充分发挥病案室具有的作用，从根源上预防病历失误，避免出现不合格的病历。

1.3.3 提升病案管理人员的素质：如何依法使用和管理病案，取决于病案管理人员的工作素质高低，因此医院方面必须严格加强对病案管理人员自身能力和工作素质的管理，通过开展各项培训，加强业务技术能力和依法管理理念，掌握现代化病案管理技能，从而贯彻依法治档的原则。

1.3.4 完善相关制度，推进依法管理：医院通过构建健全完善的管理制度，来规范管理病历，明确医护人员的病历管理岗位职责，制定病历管理的责任制度，推行质量负责制，通过上述一系列的监督机制，保证病历存档得到依法管理。

1.3.5 制定奖惩制度：医院构建质量监控检查小组，每月定期随机抽查一批病历，并通报病历中出现的问题和失误，将其汇总并全院公示，如科室人员出现严重病历问题，采取全院通报，并给予经济方面的专项处罚，同时免除其绩效奖励，做到奖罚分明，通过惩罚手段来增强医务人员的病历质量意识。

1.4 统计学分析。用SPSS 21.0统计学软件，率（%）表示计数资料，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

于2019年期间实施持续质量改进后，我院再次随机筛查10024份病历，共发现420例问题病历，并与2018年期间筛查的问题病历展开综合对比发现：病历未及时书写由5.45%下降至1.13%，复制病历由2.52%下降至0.23%，病历记录不准确由8.62%下降至0.72%，病历记录不详细由2.47%下降至0.24%，签字不及时由2.01%下降至1.11%，病历提交不及时由4.38%下降至0.76%，病历管理过程中有违规行为由0.09%下降至0.01%，所有病历问题显著下降，差异有统计学有意义（P＜0.05），见表2。

表2 实施持续质量前后的病历审核中发现的病历问题对比[n（%）]

3 讨论

临床上将医护人员的医疗行为过程称之为病历记录，病历记录是否准确有效，正是充分反映医院的业务水平、医疗质量和管理质量高低的真实写照，对于医院方面来说，病历记录可在医患纠纷中充当确实有效的司法证据，在新药研发中担任临床科研的可行保障，也是医保基金合理支付的凭证，更是管培医护的教学资料和医疗过程的系统记录；一份准确完好的病历记录需全面记录患者的病情起因、经过、发展和转归情况，应全面记录患者的住院全过程，而病历记录是否具有高度的真实性和客观性，对责任医师是否有高度的职业操守和医疗、法律意识有着重要关系[2-3]。

因此，为保障医院和患者的医疗质量和核心利益，医院在进行病历管理时严格地开展审核就显得尤为重要，但在实际临床上却存在着诸多问题，本组研究通过调查2018年期间的问题病历发现如下问题：①病历记录书写不及时：临床医师未在规定时限内填写记录患者入院情况、首次治疗情况、医生查房过程、患者发病过程和治疗过程，而是通过后续回忆填写，可能缺乏真实性和客观性；②复制病历：电子病历为临床医师节约了不少时间，提高了工作效率，但部分医师为应付病历书写，通过复制已有的病历模板进行填写，导致病历内容缺乏个体性，无特异性内容；③病历记录不准确：临床医师在查房时，缺乏准确记录，内容大多相似，未对患者的转归表现进行特异性分析，无法评价诊断是否准确，以及相关诊疗计划是否有效，影响医疗质量；④病历记录不详细：临床医师对患者的病情记录过于简单，错漏较多；⑤签字不及时：临床医师对病历书写的规范性缺乏重视，未了解到病历记录在医疗纠纷处理或医疗事故鉴定中的凭证作用，因此在部分如胃镜检查、肠镜检查和穿刺治疗等特殊检查和治疗环节，未出示相关知情同意书，或未有本人签字；⑥病历提交不及时：患者出院后医师延迟提交出院病历，有可能影响绩效考核和医保结算工作；⑦病历管理过程中有违规行为：临床医师未根据实际情况书写病历，存在不按规定流程私自修改病历的情况[4-5]。

本组研究中，通过于2019年期间一一对上述问题进行针对性改进和管理，并与2018年期间筛查出的问题病历展开综合对比发现：病历未及时书写由3.73%下降至0.80%，复制病历由1.67%下降至0.13%，病历记录不准确由5.80%下降至0.53%，签字不及时由2.93%下降至0.67%，病历记录不详细由1.67%下降至0.50%，病例违章借阅由1.20%下降至0.16%，病历管理过程中有违规行为由0.07%下降至0.01%，所有病历问题显著下降，这说明采用持续质量改进后，病历管理质量显著增高，方法科学有效[6-7]。

综上所述，对医院改进医疗质量的过程中，采取病历质量管理持续改进措施，可有效提升医疗质量水平，减少不合理病历记录发生，值得参考。