CT 诊断1 例慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常病例分析

吴琮宁

（南宁市红十字会医院放射科，广西 南宁，530012）

慢性肾脏病（CKD）为威胁人类健康一项重大疾病，疾病发病率、并发症多，且预后较差[1]。慢性肾脏病-矿物质及骨异常（CKD-MBD）为CKD 常见并发症之一，随着我国学者对病理生理机制不断深入研究，循证医学积累，其诊断治疗受到临床重视。CKD-MBD 为一种CKD 所致骨和矿物质代谢异常所致系统性疾病，呈现以下一种或多种表现：钙、磷、甲状旁腺激素、维生素D 代谢异常，骨转化、骨矿化、骨体积及骨强度生长异常，血管系统及其他软组织钙化[2]。因此，早期和动态监测为CKD-MBD 预防和治疗关键环节。CT 作为临床常见诊断技术，可区分骨皮质、骨松质，用于骨密度测定方面效果显著。文章就回顾性分析1 例慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常患者CT 诊断情况，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，37 岁，因“发现血肌酐升高5 年，维持性血透5 年，左髋部肿痛1 年余。”于2018 年9 月5 日来我院就诊，患者诉：2013 年3 月因乏力、纳差到当地医院就诊，发现血肌酐大于707umol/L，诊慢性肾功能不全-尿毒症期。之后五年间予以维持性血透治疗。现发现左髋部肿痛1 年余入院。查体：神清，慢性病容。双下肢轻度凹陷性水肿。左侧髋部外侧肿胀，可触及一大包块，质硬，有压痛，左下肢活动受限。电解质：K+ 7.6mmol/L ， Na+ 140mmol/L ， CL- 101mmol/L ， Ca2+2.49mmol/L，P5+ 2.13mmol/L；甲状旁腺激素197.30pmol/L；于7 月份行动静脉内瘘术，术程顺利，术后内瘘通畅；当时尿量600-700ml/日，无胸痛及畏寒、发热，气喘，小便次数逐渐减少，无泡沫尿及肉眼血尿，血透后逐渐无尿，现为行血透治疗来我院就诊。门诊拟诊“慢性肾炎-慢性肾功能不全-尿毒症期”收住我院。患者自发病以来精神、睡眠尚可，食欲近期改善，大便正常，小便如前述，体重无明显改变。CT 检查：左侧髋部软组织内，左侧臀中肌、骨外侧肌、股中间肌、长收肌、短收肌、大收肌内可见广泛菜花状、脑回样钙化灶，CT 值约250HU，整体大小约120X90mm，相应上述肌肉明显肿胀，肌肉边缘密度降低。右侧骨外侧肌亦见斑块状软组钙化，CT 值约570HU，大小约36X24mm。左侧股骨大转子处可见局部骨皮质缺损，内见低密度影，周围软组织致密影病灶延伸进入大转子骨皮质内。右侧髂骨近骶髂关节处见数个类圆形低密度影，可见硬化边缘。腔膀胱未见充盈。CT 测定骨密度，腰椎松质骨CT值：L1=118.4，L2=102.9。L3=123.0，L4=122.6，L5=135.1，平均CT 值=120.4Hu，参照体模(羟磷灰石)CT 值：169.5Hu，体模密度：150mg/cm3，水模CT 质：2Hu。代入骨密度计算公式：BMD (设为Db):Db =〔(Hb-Hw)/HK-Hw〕xCk。患者腰椎骨密度值=106.0 mg/cm3，提示为低骨量。CT 诊断：1、结合病史考虑：尿毒症继发甲状旁腺功能亢进并发双侧髋部肌肉群内多发转移性异位软组织钙化、骨化可能性大（慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常）。请临床进一步检查。2、考虑左侧股骨大转子处骨皮质受侵犯，病理性骨折。未能完全排除软骨肉瘤可能，请临床进一步检查。3、考虑右侧髂骨近骶髂关节面骨囊肿。请MRI 进一步检查。4、盆腔少量积液。（图1～图3）临床初步诊断：1、慢性肾炎 慢性肾功能不全-尿毒症期；2、慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常。

图1～图3：CT 轴位、冠状位、矢状位重建

2.讨论

骨质疏松为全球性问题。慢性肾脏病患者骨量减少、骨质疏松整体发病率偏高，目前明确慢性肾脏病为骨质疏松症独立危险因素。CKD-MBD 则作为CKD 患者常见并发症，肾性骨病呈现多种组织学形式，如高转运型、低转运型及混合骨病。临床主要区分方式为骨活检，但作为一类侵入性操作，临床整体应用受限。为此，临床早期采取影像学检查，可及时发现病变，早期干预改善预后。

1.CT 诊断CKD-MBD 患者骨密度应用价值

骨密度评估作为骨骼脆性主要决定因素，对慢性肾脏病患者开展骨密度检测，对骨密度减低、骨性营养不良诊断及治疗起着临床意义[3]。CT 经过测定能及时分析病变部位，利于临床诊断。同时，配合相应软件分析处理，可得到骨密度、骨结构参数，有助于后续治疗方案开展。通过多方面评价骨皮质空隙多孔性结构，灵敏区分松质骨、皮质骨，早期显示出骨骼结构细微变化，成为目前公认有效测定骨密度方法。同时，CT 能准确、反复测量，在脊椎畸形、严重退化性变化，极度肥胖及低体重患者中应用良好。研究指出[4]，绝经后女性脊柱骨折17.1%患者中经CT 诊断，确诊为骨质疏松症。本文收入1 例慢性肾脏病矿物质和骨异常中，其CT 诊断结果中，左侧髋部软组织内，左侧臀中肌、骨外侧肌、股中间肌、长收肌、短收肌、大收肌内可见广泛菜花状、脑回样钙化灶。右侧骨外侧肌亦见斑块状软组钙化。结合病史及临床甲状旁腺激素升高考虑：尿毒症继发甲状旁腺功能亢进并发双侧髋部肌肉群内多发转移性异位软组织钙化、骨化可能性大，（慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常）。患者腰椎骨密度值=106.0 mg/cm3，提示为低骨量，同时佐证CKD-MBD 诊断。随着患者肾功能下降，肾脏对磷的排泄减，导致高磷血症的发生，磷潴留引起骨外软组织钙化，患者CT 征象特点明显，因而指出CT 在CKD-MBD 患者应用中，诊断效率高。通过开展CT 诊断，能及时明确患者病变部位及范围，对后续接受治疗提供合理依据[5]。同时，CT 在非CKD 患者中同样具有一定成效，如绝经后妇女、老年髋部骨折患者、糖尿病人群等，CT 同样表现良好。但目前测定过程中，CT 应用中因辐射剂量较大受到制约，但随着科学技术不断发展，研究认为采取多层螺旋CT 开展定量CT 扫描，可保障骨密度测量准确同时降低辐射剂量。

2.CT 测定优势

CT 测量为体积骨密度，体现出骨组织三维空间分布，与骨骼大小无紧密关联。体积骨密度面积骨密度灵敏将骨量早期变化反映出来，是对机体任意骨骼部位进行三维层面测量所得出实际意义上的骨密度，依据CT 图像上所勾画出松质骨感兴趣，可及时排除骨质增生、周围小关节退变及椎间盘狭小、终板硬化、主动脉硬化等因素影响。多项研究指出[6]，相比较双能X线，定量CT 测量腰椎椎体骨密度精确度显著偏高。定量CT 选择性测量代谢转化率，与较高松质骨骨密度相比较，可较早发现机体骨矿物含量、骨细微结构变化。定量CT 下，避免组织重叠投影缺点，降低软组织改变敏感性，因此，定量CT 测定结果更为精准。同时，CT 设备在各个医疗机构中较为普及，定量CT骨密度测量仅需在CT 设备商配套质控体模、分析软件，可即可快速开展。

3.小结

血液净化技术不断发展，慢性肾衰竭患者生存期逐渐延长，肾性骨营养不良患病率显著增加。而肾性骨营养不良成为影响CKD 患者生存及生活质量重要原因，早期诊断具有重要临床意义。目前CT 影像检查及定量CT 测量骨密度诊断骨质疏松症相关临床研究初见成效，早期诊断，予以合理治疗措施干预，制定出相应防治措施，可有效保障患者机体健康。