囊肿型胆管乳头状肿瘤患者CT及MRI影像学特征观察

沈进东 耿承军 殷慧康 郎蔚渭

胆管乳头状肿瘤(IPNB)源于胆管黏膜上皮病变，形状为乳头样，有低度恶性病变的潜能，且不易进行诊断[1]。部分IPNB患者由于胆管内分泌黏液，胆管呈囊性扩张而呈现囊肿外观，因此被称为囊肿型IPNB[2]。囊肿型IPNB外观及病变位置与肝脏黏液性囊性肿瘤(MCN)相似，两种疾病在术前诊断中容易混淆，对后续治疗方案的选择产生影响[3-4]。因此，临床需要找到较为精确的方法对囊肿型IPNB和MCN进行分辨，本研究通过回顾分析囊肿型IPNB、MCN的CT及MRI影像学特征，了解其差异，为临床诊断、鉴别囊肿型IPNB和MCN提供参考。

资料与方法

一、一般资料

2017年12月至2019年12月解放军第904联勤保障部队医院经术后病理学证实为囊肿型IPNB患者90例，经术后病理学证实为MCN的患者90例。比较两组患者的基本资料、影像学表现。纳入标准：年龄18～65岁，临床资料完整者。排除标准：合并心脑血管疾病或严重肾、肺功能异常者，曾行过胸腹部手术者，存在CT及MRI检查禁忌证，CT及MRI图像质量差影响分析。将IPNB组分为侵袭性病变(51例)与非侵袭性病变(39例)，IPNB侵袭性病变为伴有相关浸润性癌；IPNB非侵袭性病变为低、高级别IPNB肿瘤，多为原位癌或伴、中重度不典型增生，属癌变前状态[5]。本研究开始前经伦理委员会批准。

二、方法

两组患者术前均接受CT、MRI检查。采用 Siemens Sensation 16层螺旋CT行平扫、三期增强扫描，参数设置：管电流、电压、层距、层厚、螺距分别为150 mAS、120 kV、5 mm、5 mm、1.0 mm，注射碘海醇入肘静脉，流率2 ml/s，剂量1.5 mmol/kg，从膈顶扫描至髂嵴上缘。使用UIHMR770 3.0T MR扫描仪行上腹部MRI增强扫描和平扫，平扫包括T2W：TE 74～94 ms，TR 2000～2800 ms，NEX 2，层间距、厚度分别为1 mm、5 mm；DWI：TE 55～68 ms，TR 2600～7000 ms，NEX 6，层间距、厚度、b值分别1 mm、5 mm，500 s/mm2。对比剂GdG-DTPA静脉注射，流率、剂量分别为2 ml/s、0.2 mmol/kg，行T1W增强扫描，TE 1.20～1.40 ms，TR 2.55～3.55 ms，NEX 2，层间距、厚度分别0、5 mm。从膈顶扫描至左肾下极。

由2名工作经验10年及以上的放射科医师对影像学资料进行评价，病灶直径(病变最大横截面长宽高平均值)，病灶位置(左叶、右叶、交界)，病灶形状(单囊、多囊)，病灶内部有无囊内出血( T1WI 高信号或CT 值>40 HU)、附壁结节，病灶是否与周围胆管交通、扩张。

三、统计学方法

结 果

一、IPNB组和MCN组患者基本资料比较

两组基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 IPNB 组和MCN 组基础资料

二、两组CT及MRI影像学结果

两组病灶直径、位置、形状、囊内出血情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，IPNB组病灶内部附壁结节、胆管交通、胆管扩张例数占比高于MCN组(P<0.05)。见表2。

表2 两组CT及MRI影像学结果

三、IPNB组中侵袭性病变与非侵袭性病变CT及MRI影像学特征

IPNB组中侵袭性病变的病灶直径高于非侵袭性病变(P<0.05)，两组病灶位置、形状、内部囊内出血、内部附壁结节、胆管交通、胆管扩张比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 IPNB 组中侵袭性病变与非侵袭性病变CT及MRI影像学特征

讨 论

IPNB表现为肝内胆管扩张，管腔形状为绒毛状或乳头状，有1/3 IPNB管腔内会分泌黏液，当黏液分泌较多时，黏液堆积引起胆管堵塞，下游胆管液体流通不畅，使肿瘤胆管内压力升高，导致胆管以不正常状态扩张，呈现囊肿型[6-7]。MCN为肝脏囊性肿瘤，囊肿型IPNB和MCN的影像图片形状相似，且病变位置相同，均为胆管黏膜上皮病变，因此二者分辨较为困难，不利于拟定治疗方案[8]。因此，了解囊肿型IPNB、MCN的CT及MRI影像学特征对两者的诊断、分辨具有重要价值。

本研究中，IPNB组病灶内部附壁结节、胆管交通、胆管扩张例数占比显著高于MCN组，且MCN组胆管交通例数为0，提示出现这三种特征的患者为囊肿型IPNB的可能性较大，病灶与胆管相通基本可以排除MCN。吴琛等[9]在MCN与囊肿型IPNB的CT及MRI表现分析中也发现这三种特征对诊断囊肿型IPNB和MCN具有重要价值，16例囊肿型IPNB患者均存在胆管扩张，25例MCN患者均不存在胆管交通，与本研究结果相符。其原因分析如下：囊肿型IPNB肿瘤往往伴多发附壁软组织结节，MCN有壁结节但较少。囊肿型IPNB属于胆管以不正常状态扩张造成，因此，无论肿瘤位置在哪，均会表现为胆管扩张，其扩张可能与黏液过量分泌或肿瘤侵犯上下游胆管有关[10-11]。由于肿瘤在胆管内，理论上囊肿型IPNB的病灶均会与上下游胆管相通，其未与胆管相通的原因可能为：①黏液堵塞胆管时，将上下游胆管相通的通道堵塞，使病灶无法与上下游相通；②上下游胆管通道开口较小或囊肿型IPNB病灶直径过大，病灶无法通过相通的通道，或是通过了通道但临床影像学难以显示出来，因此影像学结果表现为囊肿型IPNB胆管相通的例数较多[12-13]。而MCN肿瘤多为囊实性，囊壁形状不规则，有分隔影，由于肿瘤较实，病灶很少造成区域性扩张，不会和胆管相通，部分MCN可以分泌黏液，但黏液会被封锁在肿瘤中而不会进入胆管，因此其影像学结果中胆管扩张例数较少，且基本不存在胆管相通[14-15]。

本研究中，IPNB组中侵袭性病变的病灶直径显著高于非侵袭性病变，提示病灶直径较大的囊肿型IPNB恶性程度更高，可能为肿瘤直径较大时对胆管的压迫更高，对周围的侵袭性也越强[16]。而病灶其他情况则为囊肿型IPNB一般症状，不因其是否为侵袭性病变而有所变化。

综上所述，病灶内部附壁结节、胆管交通、胆管扩张可以作为囊肿型IPNB和MCN诊断、鉴别的依据，病灶直径较大的囊肿型IPNB为侵袭性病变的可能性更高。