重症肝病合并侵袭性真菌病的抗真菌治疗

陈丹俐 陈金军

肝脏疾病是一个严重的全球性关注问题。重型肝炎是大量肝细胞坏死导致严重肝功能障碍为表现的一种严重肝脏疾病，可引起肝衰竭甚至死亡[1]。重型肝炎的疾病谱包括肝硬化失代偿，急性肝衰竭以及慢加急性肝衰竭。病原体攻击健康人后，抗原识别系统、免疫细胞的激活以及针对病原体进行有效免疫应答相辅相成。而在“肝病-肝硬化-肝衰竭”的三部曲演变过程中，免疫力低下与肝功能不全、病原体相关分子模型(PAMPs)及损伤相关分子模型(DAMPs)的刺激息息相关。在肝硬化失代偿期，细菌产物的持续性易位，例如肠道菌群紊乱，导致PAMPs信号连续传导、抗炎性细胞因子的下调以及负反馈机制(例如IL-10，IRAK-M，GSK3b)，从而引起促炎细胞因子升高以及免疫细胞上活化抗原的表达增加，即“促炎性”的CAID表型。而在终末期肝病，在持续PAMPs高传导下，导致免疫反应耗尽，促炎性表型转变为受损的先天和适应性保护性免疫应答的表型，即“免疫缺陷”的CAID表型。因此重症肝病的患者因免疫力低下容易发生感染，并且合并感染时往往会加重原发病的病情,进一步导致或者加重多器官功能衰竭，甚至死亡。尤其是合并真菌感染，发病率虽然低，但预后差，短期死亡率高[2-3]。

侵袭性真菌病( invasive fungal infections, IFI)是指真菌侵入人体后，在组织、器官或血液中生长和繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病[4]。随着临床上器官移植、造血干细胞移植、皮质类固醇药物、免疫抑制剂的广泛使用，真菌感染的发病率成倍增加，但由于临床表现缺少特异性，造成诊断不及时，错过最佳诊治时间，最终导致短期死亡率高[4]。预防性使用抗菌药物遵循足量、短程原则。切勿滥用激素等免疫抑制剂[5]。

侵袭性真菌病最常见的病原体是念珠菌和曲霉菌。IFI的诊断主要依据是患者自身的宿主因素、临床表现以及微生物学证据，例如侵袭性肺曲霉病的诊断(见表1)[4]。

表1 侵袭性肺曲霉病的诊断要素

一、重症肝病合并侵袭性真菌病的治疗

(一)抗真菌治疗的时机 侵袭性真菌病(Invasive fungal disease, IFD)的发展迅速，短期死亡率高。所以早发现、早诊断、早治疗是至关重要的。IFD的高危因素有先天性免疫缺陷、异基因干细胞移植、接受实体器官移植、肝硬化或重症肝病、中性粒细胞减少、结缔组织疾病以及接受免疫抑制剂的使用，因此对于有高危因素的患者，早发现是必不可少的[4]。半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)和(1,3)-β-D葡聚糖检测(G试验)联合检测及与病原学培养进行联合检测，则能够显著提高重症监护病房合并侵袭性真菌病患者的诊断效能，为早期诊断提供临床证据[6]。一旦诊断，立即进行抗真菌治疗。关于预防性抗真菌治疗，目前未达成共识。有相关研究表明[7]，在高危肝移植受者中，预防性抗真菌治疗可降低移植后真菌感染的发生率。在使用糖皮质激素治疗的慢加急性肝衰竭的患者中，使用伏立康唑预防性抗真菌治疗，可以有效降低侵袭性曲霉病的发生率，从而提高患者生存率，并且伏立康唑剂量200 mg/d是安全且有效的[8]。

(二)抗真菌药物的选择 目前抗真菌药物有唑类、棘白菌素类和多烯类药物[9]。对于重症肝病合并侵袭性真菌病的患者，临床上常用伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净。

1.唑类

主要通过抑制细胞色素P450依赖酶(14-α-固醇去甲基酶)，从而抑制真菌细胞膜的麦角固醇的合成，导致细胞膜通透性增加和生长抑制，最终发挥抑菌的作用[10]。人体内不含14-α-固醇去甲基酶咪，所以唑类抗真菌药物是较为安全的。

伏立康唑是新一代具有广谱抗真菌活性的三唑类药物。伏立康唑对念珠菌、曲霉菌、足放线菌属以及镰刀菌均有效果。伏立康唑的适应证是侵袭性曲霉病、非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染。在重症肝病合并侵袭曲霉病的患者中，伏立康唑仍然是首选药物，但是治疗剂量尚未统一。伏立康唑主要通过肝脏细胞色素P450同工酶进行氧化代谢，其中包括CYO2C19、CYP2C9和CYP3A4，但其药物动力学在个体内和个体间存在差异性，影响因素包括年龄、肝功能、药物相互作用和CYO2C19基因多态性[11-13]。伏立康唑的副作用是肝毒性、幻觉、睡眠障碍、视觉障碍。关于伏立康唑的剂量，说明书的标准剂量是：负荷剂量为400 mg 1/12 h(体质量大于等于40 kg)或200 mg 1/12 h(体质量小于40 kg)；维持剂量是200 mg 2/d(体质量大于等于40 kg)或100 mg 2/d(体质量小于40 kg)[14]。在使用伏立康唑抗真菌治疗过程中，注意动态监测肝功能指标。但对于轻度至中度肝硬化患者(Child-Pugh A级和B级)，维持剂量应减半[15]。但是对于Child-Pugh-C级肝硬化患者，推荐伏立康唑负荷剂量和维持剂量减半可能不合适[16]。所以在使用伏立康唑抗真菌治疗的过程中需要监测其血药浓度，伏立康唑的最佳血药浓度为1～5 μg/mL[17]。

在我们之前的研究中[18]，我们建立了慢加急性肝衰竭合并侵袭性肺曲霉病患者的优化伏立康唑方案(负荷剂量，200 mg 1/12 h；维持剂量，100 mg 1/d)。采用最佳伏立康唑方案治疗的患者临床效果良好，未观察到不良事件(如幻觉、精神障碍、严重肝功能损伤)，90 d生存率高达75%，并且伏立康唑血药浓度稳定波动于为1～5 μg/mL，因此我们首次推出了优化伏立康唑方案可能是有效且安全的。但治疗疗效仍需要多中心前瞻性研究进一步验证，缺少循证医学证据。

2. 棘白菌素类

棘白菌素类主要通过减少真菌细胞壁的关键成分β(1,3)-D-葡聚糖的合成，导致细胞壁结构破裂，最终达到抗真菌的效果。

卡泊芬净对念珠菌具有杀菌作用，对曲霉菌具有抑菌作用[19]。卡泊芬净适用于经验性治疗中性粒细胞减少伴发热的可疑真菌感染、念珠菌感染以及曲霉菌感染[20-21]。卡泊芬净的给药方案：负荷剂量为首剂70 mg；次日维持剂量为50 mg 1/d。不良反应有注射反应和肝毒性。因此在肝功能异常的患者中，卡泊芬净的剂量需要调整[9]，在轻度肝功能不全(Child-Pugh 评分 5～6分)患者中，剂量无须减量，在中度肝损伤(Child-Pugh 评分 7～9分)患者中，维持剂量应减为 35 mg/d，而在重度肝损伤(Child-Pugh 评分 >9分)患者中卡泊芬净的使用尚未有研究[22]。

米卡芬净适应于曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症、呼吸道真菌病和胃肠道的真菌病。它的不良反应是肝毒性、休克及过敏反应和急性肾衰竭。米卡芬净的剂量是根据《终末期肝病合并感染诊治专家共识》[5]，在肝功能不全的患者中，米卡芬净的剂量无需调整[21]。、

3. 多烯类

多烯类抗真菌药物主要与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，增加细胞膜通透性，细胞内容物流出，从而导致真菌的死亡[23]。这种药物主要包括两性霉素B和制霉菌素。

两性霉素B适用于深部真菌的治疗，对粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、申克孢子丝菌、高大毛霉、新型隐球菌、念珠菌属、烟曲霉具有杀菌作用，而对皮肤和毛发癣菌则大多耐药。不良反应是输液相关的不良反应、肾毒性、肝毒性等。所以对于肝功能不全的患者，两性霉素B需要慎用[24]。

制霉菌素口服主要适用于消化道念珠菌病，因其口服后胃肠道不吸收，所以对全身真菌感染的治疗效果不佳。制霉菌素对念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、小孢子菌、荚膜组织浆胞菌、皮炎芽生菌以及皮肤藓菌具有抑菌作用[25]。

(三) 重症肝病合并耐药侵袭性真菌病的治疗 目前抗真菌药物的耐药性十分常见。根据耐药性真菌的药敏结果选择相应的抗真菌药物，对临床诊治有指导意义，但对于使用广谱抗生素所导致的菌群失调，从而引起的真菌感染，改善微生态环境相对抗真菌治疗更有意义，所以需要正确对待耐药性真菌药敏结果[26]。同时抗真菌药物的联合使用是备选的，临床上常为唑类联合棘白菌素类抗真菌治疗，但目前仍缺乏循证医学证据[15]。

(四)重症肝病合并侵袭性真菌病的免疫调节治疗 免疫调节治疗是指利用患者本身的免疫系统，从而实现控制和根除疾病的治疗方法。目前有几种疗法已经用于测试治疗侵袭性真菌病，例如过继性T细胞疗法(ACT)、嵌合抗原受体(CAR)t细胞疗法、粒细胞输注、树突状细胞(DCs) 疗法、自然杀伤细胞(NK)疗法、细胞因子疗法、干扰素(IFN -γ)、肿瘤坏死因子(TNF)和集落刺激因子(CSFs)等等。抗真菌药物耐药菌发生率逐年增加，而免疫调节治疗耐药性低，活性范围广，则有希望提高抗真菌治疗的疗效，但免疫调节治疗费用昂贵，耗时长，操作复杂，目前其在真菌感染方面仍处于探索状态[27]。

(五)重症肝病合并侵袭性真菌病的中药治疗

一些中药属于多年生半灌木或草本植物，其提取物的主要成分包括萜类酚，卡伐克酚，百里酚和丁香酚，它们具有抗真菌的活性，对许多抗真菌药物耐药的白色念珠菌有抑菌活性，通过导致白色念珠菌生物膜广泛损伤从而达到抗真菌作用[28]。同时氟康唑联合部分中药使用可达到抗真菌治疗疗效，例如黄芩苷与氟康唑联用时能抑制耐氟康唑白色念珠菌的生长。此外，当这两种药物联合使用时，小檗碱氯能显著降低氟康唑的最低抑菌浓度，从而产生明显协同作用。目前此类中药大多可逆转抗真菌药物耐药性，对协同抗真菌治疗可能提供临床思维[29]。

(六)重症肝病合并侵袭性真菌病的其他治疗 在重症肝病的患者中，可以观察到肠道炎症和肠道通透性改变，从而导致肠道菌群紊乱，益生菌减少，而肠道有害菌增加，肠道有害物质不能代谢，肝脏解毒作用效果降低，同时加重肝脏的负担。在《2018年肝衰竭诊治指南》中，使用肠道微生物调节剂及乳果糖，有利于改善肠道菌群易位，从而减少内毒素血症的发生[30]。有相关研究表明，在临床试验中，益生菌可抑制念珠菌的生长速度，可降低危重病人侵袭性念珠菌感染的发生率，可达到预防抗真菌治疗的效果[20]。

有相关研究[31]，慢性乙型病毒性肝病的患者中进行粪便移植的治疗，其作用机制可能与降低IL-18水平、改善肠道菌群结构和多样性有关，减少腹腔感染发生率，提高生存率。

在重症肝病合并侵袭性真菌病的患者中，可进行不同的血液净化技术，其中包括血液灌流、血浆置换、血液滤过和血液灌流，其中CRRT可以通过非选择性的方式除去炎症因子及毒素，如TNF、IL-6、IL-8和IL-10，达到稳定内环境、改善肝功能的作用，协同抗感染治疗，降低患者的死亡率，因此临床上可酌情使用血液净化[32-33]。

二、展望

目前重症肝病合并侵袭性真菌病的治疗仍是热点和难点。根据许多相关临床研究及专家共识，感染类型及分泌物病原体培养药敏结果，为临床医生提供了抗真菌治疗的诊治思路。但是随着耐药性及不良反应的增加，导致抗真菌药物的剂量尚未明确。尤其在重度肝损害的患者中，抗真菌药物的选择和剂量尚未达成一致。因此在临床实践中，可通过监测药物的血药浓度及肝肾功变化程度调整抗真菌药的剂量，从而降低副作用的发生率，避免不良医学事故发生。除了相关抗真菌治疗，肠道微生态治疗和血液净化技术可能成为得力助手。在重症肝病合并侵袭性肺曲霉病的患者中，伏立康唑是一线治疗药物，我们研究推荐的优化剂量(负荷剂量，200 mg 1/12 h；维持剂量，100 mg 1/d)可能是安全且有效的。