1例特殊亚急性肝功能衰竭患者的诊治

李东泽 游绍莉 吕飒 朱冰 宋芳娇 辛绍杰

患者李某某，女，30岁，主因“乏力、纳差、恶心半月”于2017年9月8日入院。患者于2017年7月18日顺产一健康男婴2017年8月25日无明显诱因出现乏力、纳差、恶心，无呕吐、无发热、腹痛等，自服胃药1次(不详)，自觉症状无缓解。9月1日就诊当地医院，化验肝功能提示ALT、AST、TBil升高，予保肝、降酶治疗无改善，遂于9月4日转诊上级医院住院治疗，院内检查肝功较前明显进展，总胆红素较前升高，转氨酶显著升高，凝血机制极差(见表1)，化验乙肝病毒血清标志物、丙肝抗体阴性，抗核抗体、抗线粒体抗体阴性，诊断“亚急性肝功能衰竭”，给予保肝、降酶、退黄、左氧氟沙星抗感染治疗，输血浆、白蛋白支持治疗。经治疗，患者上述症状无改善，并出现双下肢及双手浮肿。9月6日行肺CT示“右肺中叶及左肺舌叶纤维索条，纵隔内积液，心包积液，心影大，肝实质弥漫性损害”，腹部超声提示“脂肪肝，胆囊壁毛糙增厚，考虑继发性改变；左肾囊肿；双侧胸腔积液(少中量)；腹盆腔积液(少量)；双侧颈部多发淋巴结”。9月6日出现鼻衄，经耳鼻喉科会诊给予鼻腔填塞。9月7日复查肝功提示病情较前进展(表1)，为进一步诊治，于9月8日来我院入院诊治。此次发病以来，精神极差，食欲差，睡眠差，未见白陶土样便及血便，体重明显增加。

患者无"肝炎"患者密切接触史。病前无输血及血制品应用史，病后曾输血浆及白蛋白。病前3月内无不洁饮食史。无"伤寒、结核、猩红热"等传染病史，无心、脑、肺、肾等脏器慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。无血吸虫病疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒嗜好。适龄结婚，2017年7月18日顺产一健康男婴。初潮16岁，月经正常。

入院查体：体温：36.5℃，脉搏：109次/min，呼吸：18次/min，血压：116/75 mmHg，营养中等，平车入病房，平卧呼吸困难，查体合作。神志清楚，精神差，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。面色苍白，皮肤、巩膜重度黄染，双手静脉穿刺部位见瘀点、瘀斑，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。左侧鼻腔填塞，右侧鼻腔通畅。心率快，律齐，未闻及异常。心前区无隆起，心尖搏动不能明视。心尖搏动左移，未触及震颤，心包摩擦感未触及。心界向两侧略扩大。右下肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下未及，莫菲氏征阴性，脾左肋下未及，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢重度水肿。病理征未引出，扑翼样震颤阴性。

初步诊断1)亚急性肝衰竭(病因不明)：自身免疫性肝病？病毒性肝炎？药物性肝损害？ 2)胸水、腹水、心包积液。

入院化验(见表1)，心脏超声提示“全心大，二、三尖瓣反流(中-重度)，估测肺动脉压增高，心包积液(少量)，左室收缩功能减低，左室舒张功能减低”，肺CT检查提示“双侧胸腔积液并双肺膨胀不全”，腹部增强CT检查提示“脂肪肝；少量腹水；双侧腹壁皮下软组织水肿；胆囊炎；双侧胸腔积液并双肺膨胀不全；右心室低密度充盈缺损影，请结合临床进一步检查。肝中、肝右静脉显影欠佳，考虑血液循环所致可能，请结合临床”。

表1 患者指标变化情况

完善多学科会诊，诊断①围产期心肌病，②亚急性肝衰竭(缺血性肝炎)。加用地高辛 0.125 mg 1/d、福辛普利 2.5～10 mg 1/d，结合保肝、降酶、血浆支持治疗，严格控制液体量，每日静脉输液小于500 mL。患者症状逐步消失，肝功好转出院。

讨论围产期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)是指发生在妊娠终末期至产后几个月以内的特发性心肌病，病因不明，表现为继发于左心室收缩功能不全的心力衰竭[1]。围产期心肌病在急性期病死率可达10%，但如果给予及时诊断和治疗则可明显降低病死率，大部分围产期心肌病患者可在3～6个月内得到恢复[2]。目前尚不清楚围产期心肌病的致病原因。最近的研究提示炎症和遗传性因素在围产期心肌病的发病中可能起着重要作用，其中有据可循的主要发病原因可能有围产期的炎症因子、心肌炎、胎儿嵌合细胞、遗传因素等[3]。该患者发病后出现胸闷、憋气症状，查体心率快，双手及下肢重度浮肿，且存在心界增大、心包积液、胸腔积液、多浆膜腔积液，心脏超声示左室收缩功能减低，左室舒张功能减低心包积液，BNP重度升高，心功能Ⅳ级，存在心功能衰竭。结合患者无肺部疾病及心脏结构性异常，无慢性肺炎、心脏疾病病史，2月前生产1子，可明确诊断围产期心肌病。既往文献报导心衰导致的缺血性肝炎可出现肝酶大量升高的个例，但引起肝脏功能衰竭少见。缺血性肝炎的诊断标准目前大多数学者同意Gitlin et al等[4]提出的标准：①具备心源性休克、循环性休克或呼吸衰竭等原发病；②血清转氨酶水平快速、显著升高达正常值上限20倍以上，并具有可逆性；③排除其他肝脏损伤的原因。当上述三个条件满足时，可明确诊断。Henrion et al[5]则提出转氨酶上限低于20倍以上，需行肝穿刺进一步明确诊断。该患者诊断缺血性肝炎的支持点如下：急性心衰存在，伴随多浆膜腔积液；从病史及进一步检查中排除了病毒性肝炎、非嗜肝病毒肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、血液系统疾病等肝炎病因。肝功损害，ALT上限1 844 U/L，凝血功能异常尤为明显，伴随乳酸脱氢酶升高，急性肾损伤；腹部CT见肝脏淤血性改变；经强心、利尿、支持治疗，病情迅速好转。发病初期黄疸上升迅速，每天胆红素升高超过17.1 μmol，本例亚急性肝衰竭可明确诊断为“围产期心肌病”导致的急性心功能衰竭后继发肝脏淤血引起。

图1 该患腹部影像学检查提示的肝脏改变

在临床科室分科细化的今天，不同学科间临床知识的交错对诊断疑难病例尤为重要。该病例主要出现在妇产科或心内科，但是当患者以肝损害原因待查进入消化科或传染科时往往容易出现误诊，该病例早期在当地医院救治时并未发现心衰的表现，在液体量的输入等方面没有及时控制，反而加重病情，更没想到缺血性肝炎肝衰竭的诊断，提高跨学科综合知识的学习,不仅有助于不明原因肝衰竭的鉴别诊断[6],更能及时采取有效治疗手段。总之，通过对该患者的成功救治，为肝病医生诊治不明原因肝衰竭患者提供了更广阔的临床思路。