经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术对CSP患者的价值探析

徐金花 何利兴 张颂华 高坤华 郑靖莉 王晓平

（广东省东莞市黄江医院妇产科 东莞523750）

子宫瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy, CSP）是受精卵着床于既往子宫瘢痕处的异位妊娠，在具有剖宫史患者中发病率高[1]。发病早期，容易与难免流产、先兆流产等混淆，治疗不及时易导致患者出现子宫破裂、大出血等急症，严重威胁孕产妇生命安全。因此，早期予以合理手段治疗CSP是改善预后的关键。目前临床多采用经腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶切除术清除妊娠囊，但需在腹部行手术切口，且术中可能会损伤子宫周围组织而导致术后不能及时恢复。经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术是利用女性特殊的解剖生理结构作为手术通道，能避免对子宫周围组织造成干扰。基于此，本研究探讨经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术在CSP患者中的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和家属签署知情同意书后，将我院2018年3月～2019年10月收治的62例CSP患者为研究对象，按照抽签分组法分为对照组和观察组，各31例。对照组年龄24～32岁，平均（28.36±3.09）岁；停经时间20～60 d，平均（35.26±6.35）d；孕产次1～3次，平均（2.05±0.25）次；平均瘢痕最大直径（3.21±0.25）cm；CSP分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型11例。观察组年龄24～34岁，平均（29.02±3.15）岁；停经时间25～62 d，平均（36.01±6.38）d；孕产次1～3次，平均（2.10±0.21）次；平均瘢痕最大直径（3.28±0.26）cm；CSP分型：Ⅰ型23例，Ⅱ型8例。两组上述资料对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》[2]中关于CSP标准且经术后病理检查确诊者；（2）无其他妊娠合并症者；（3）既往存在剖宫产史者。排除标准：（1）存在手术禁忌证者；（2）CSP急诊大出血者；（3）妊娠包块6.0 cm以上者；（4）妊娠时间3个月以上者；（5）无法完成随访者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 予以经腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶切除术：全身麻醉后，取仰卧截石位，在脐下缘行纵切口，建立气腹，然后在左右下腹各行约0.5 cm切口，建立器械通路，腹腔镜下探查盆腔、子宫瘢痕病灶，分离局部粘连组织，沿病灶边缘将妊娠组织物切除，利用负压吸引器将宫腔内容物清除干净，电凝止血并缝合。

1.2.2 观察组 予以经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术：实施腰硬联合麻醉，待麻醉成功后协助患者取膀胱截石位，利用导尿管将膀胱排空后，充分显露宫颈，宫颈钳夹住宫颈上唇部，缓慢向下牵拉，暴露阴道前穹窿，然后在宫颈及阴道间隙部位注射肾上腺素稀释液，利用水压分离膀胱宫颈间隙，进入膀胱宫颈间隙，将膀胱向上推至膀胱腹膜返折处后在瘢痕部位作2.0 cm切口，将周围瘢痕组织吸刮干净，电凝止血并缝合。

1.2.3 术后治疗 两组患者术后均予以抗感染、止血等对症处理。术后随访6个月。

1.3 观察指标 对比两组患者围术期情况、激素水平及CSP再发情况。（1）围术期情况：记录两组患者手术时间、术中出血量及术后首次排气时间。（2）激素水平：术前及术后1 d、3 d、7 d抽取静脉血2 ml采用全自动生化仪以化学发光免疫分析法对两组患者β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测，并随访观察恢复正常水平所用时间。（3）CSP再发情况：随访6个月，观察两组患者CSP再发情况。

1.4 统计学方法 数据录入SPSS22.0软件中分析，计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况对比 观察组术中出血量较对照组少，手术时间和术后首次排气时间均较对照组短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期情况对比（ ±s）

表1 两组患者围术期情况对比（ ±s）

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 术后首次排气时间（h）观察组对照组31 31 t P 57.29±5.97 82.95±6.74 15.868 0.000 34.25±3.69 58.29±5.96 19.094 0.000 24.36±2.02 38.26±4.21 16.574 0.000

2.2 两组患者血β-HCG水平对比 观察组术后1 d、3 d、7 d血β-HCG水平均较对照组低，且血β-HCG恢复正常时间较对照组短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血β-HCG水平对比（ ±s）

表2 两组患者血β-HCG水平对比（ ±s）

β-HCG恢复正常时间（d）观察组对照组组别 n β-HCG（mIU/ml）术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 31 31 t P 5 236.95±1 523.42 5 321.24±1 536.84 0.217 0.829 1 821.24±531.05 2 304.82±653.41 3.198 0.002 1 232.84±220.14 1 732.51±352.48 6.694 0.000 1 000.25±300.24 1 426.35±325.48 5.358 0.000 16.23±2.31 24.26±2.69 12.609 0.000

2.3 两组患者随访期间CSP再发情况对比 随访6个月，观察组CSP再发1例，再发率为3.23%（1/31），对照组CSP再发6例，再发率为19.35%（6/31）（χ2=4.026，P＜0.05）。

3 讨论

CSP为剖宫产术后常见的远期并发症。近年来，随着越来越多孕妇选择剖宫产方式分娩，CSP发病率逐年升高。目前认为CSP是由于受精卵通过剖宫产后瘢痕组织的裂隙或窦道而侵入瘢痕内，并在子宫肌层内种植后继续生长发育所致。而当其形成的绒毛组织穿透子宫壁后将引起机体大出血、子宫破裂等情况发生[3]，这也是早期予以手术治疗的关键。以往临床常规予以经腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗，虽然在一定程度上可将妊娠囊清除，修复瘢痕缺损部位，但不可直视病灶，且对子宫周围组织和腹腔脏器干扰较大，易增加术中出血量，影响术后恢复，甚至增加再次CSP发生风险。因此，转变手术方式成为当前研究重点。

近年来，随着手术技术和现代诊疗设备的发展，经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术成为可能，其能克服传统手术的诸多不足，优势在于利用女性特殊的生理结构——阴道，到达瘢痕妊娠病灶的位置，能有效缩短手术入路，在最短的时间内直达病灶；直视下触摸病灶，明确病灶定位；在清除妊娠组织后可对瘢痕组织薄弱处进行修复，以修补子宫，降低再次CSP发生率。

本研究中，观察组术中出血量较对照组少，手术时间和术后首次排气时间均较对照组短（P＜0.05），说明经阴道病灶切除术可降低出血量，缩短手术时间和术后首次排气时间。分析原因：子宫峡部和宫颈阴道部相邻，而宫颈阴道部则相交界于阴道前壁，经阴道病灶切除术正是利用此自然通道作为手术入路，避免对机体造成创伤，减少术中出血量；有效避开膀胱和子宫下段之间的粘连，直达瘢痕妊娠病灶，进而缩短手术时间；无须进入腹腔，避免对腹腔脏器造成干扰，降低其腹腔内肠管激惹程度，以缩短术后首次排气时间。

β-HCG水平是由胎盘滋养细胞分泌的反映妊娠情况的重要指标[4]。本研究观察组术后1 d、3 d、7 d血β-HCG水平均较对照组低，且血β-HCG恢复正常时间较对照组短（P＜0.05），说明经阴道病灶切除术可降低β-HCG水平，促进快速转阴。分析原因：经阴道病灶，切除术可经生理通道直达病灶，直视下触摸病灶，对瘢痕妊娠组织明确定位后进行根治性修补及切除，在保留子宫的血液供应情况下彻底清除，避免妊娠组织物残留，以改善β-HCG水平。

剖宫产术后切口边沿会在胶原束碎片、纤维蛋白束的作用下黏合在一起，术后随着时间进展将出现再生平滑肌细胞、宫腔内瘢痕、瘢痕肌肉化，此时子宫内膜已丢失术前弹性形态，结构不再完整，因此发生CSP率较高。同时，CSP患者再发率可达到4.7%～33.3%[5]，故选择合理的治疗手段尤为关键。观察组CSP再发率（3.23%）较对照组（19.35%）低（P＜0.05），说明经阴道病灶切除术可降低CSP再次发生率。可能与经阴道瘢痕切除可直视下触摸病灶，对瘢痕病灶进行明确定位，将有效彻底清除妊娠组织，同时能对瘢痕组织薄弱处进行修复，进而降低CSP再发率有关。

综上所述，经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术可减少CSP患者术中出血，缩短手术和术后首次排气时间，降低术后血β-HCG水平，促进血β-HCG尽快恢复正常，降低CSP再次发生率。