吞咽电刺激配合门德尔松手法对脑卒中合并假性球麻痹致吞咽障碍的康复治疗研究*

袁建 刘华

（江西省新余市人民医院 新余338000）

假性球麻痹是卒中后临床常见并发症之一，发病率约为40%，可有吞咽、构音障碍等临床表现，具体表现为进食、饮水发呛，声音嘶哑，言语不利，水从鼻腔或口流出等[1]，出现吞咽功能障碍时，还会产生诸多其他问题，对患者的生活质量和预后产生影响[2]。常规吞咽障碍康复训练能有效治疗各种吞咽障碍，但是针对食道上段括约肌的治疗较少[3]，为进一步改善此类患者的生存质量，本研究应用吞咽电刺激配合门德尔松手法治疗脑卒中合并假性球麻痹致吞咽障碍。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年9月～2020年9月我院门诊及住院部收治的60例脑卒中合并假性球麻痹致吞咽障碍患者，根据治疗方法不同分为实验组和对照组，各30例。观察组男19例，女11例；年龄48～80岁，平均年龄（69.83±4.65）岁；病程1.5～6.0个月，平均病程（3.61±1.57）个月；吸烟史17例；高血压病史19例。对照组男18例，女12例；年龄49～82岁，平均年龄（68.57±4.77）岁；病程1.0～5.8个月，平均病程（3.53±1.61）个月；吸烟史20例；高血压病史21例。以上两组患者的性别、年龄、病程、吸烟史、高血压病史等资料比较无显著差异（P＞0.05），具有临床可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：同时符合脑卒中以及假性球麻痹两种疾病的诊断标准；影像学检查（包括CT/MRI）符合脑卒中表现；通过检查诊断有吞咽障碍；男女不限，年龄48～83岁；病程1～6个月；生命体征正常，对本研究所有相关操作均能积极配合。（2）排除标准：其他神经系统疾病引起的吞咽障碍；存在认知、视听及精神疾患，不能配合本研究；存在严重的心、肺等脏器疾病；不能参与并完成整个疗程。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规吞咽障碍康复+摄食训练法治疗。常规康复包括：第一步进行口腔周边肌肉的活动，如口唇闭锁、下颌开合、舌部运动等；第二步进行颈部放松相关训练；第三步予寒冷刺激训练，具体操作为将喉镜浸泡在冰水中，后取出置于患者的咽腭弓处，并嘱其行吞咽动作；第四步练习构音；第五步进行咳嗽及声带闭锁相关训练；第六步进行吞咽模式训练，跟随示范进行张口闭合、吮吸等动作。摄食训练法：采取仰卧位，角度30°～60°，头部及颈椎需向前，饮食要求半流质，每次喂食需耐心且缓慢，并嘱患者分多次咽入。1次/d，20 min/次，10次为一个疗程。

1.3.2 观察组 在对照组的治疗基础上加用吞咽电刺激和门德尔松手法治疗，此方法根据患者不同情况分别有不同操作方式。（1）患者能喉部上抬，此时在吞咽唾液并感觉有喉向上提时，患者需保持数秒此时的喉部状态；或者在患者进行吞咽动作时，示意患者将舌部顶住硬腭，并嘱咐其停止呼吸数秒，与此同时医者分别将食指、中指放置在患者甲状软骨及环状软骨上，感受患者喉结上抬。（2）患者无力使喉部上抬时，为了加强其吞咽功能，需医者用手使患者喉部上抬，当其喉部开始向上抬时，医者分别用拇指和食指放置在环状软骨下，并捏住患者的喉部，力度适中，使喉部上推并固定。吞咽电刺激疗法：使用吞咽神经和肌肉电刺激仪（南京华伟医疗设备有限公司，型号HW-4002B），选择8 MA剂量增减，采用并置法。1次/d，20 min/次，10次为一个疗程。

1.3.3 操作者条件 两组患者相应治疗手法操作者均经过系统培训，操作技巧、方法及手法治疗标准统一，正式治疗患者前均严格进行科室培训考核。

1.4 观察指标 两组患者治疗前后分别进行洼田饮水试验和日本吞咽困难分级量表测定，并进行评分统计。疗效标准：参考日本吞咽困难分级量表标准，痊愈，评分≥9分；显效，6～8分；有效，3～5分；无效，1～2分。治疗总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。洼田饮水实验分级及吞咽疗效评价标准见表1、表2。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示；符合正态分布使用t检验；计数资料以%表示，使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 洼田饮水试验分级

表2 吞咽疗效评价标准

2 结果

2.1 两组治疗前后洼田饮水实验分级比较 治疗后，观察组Ⅰ级人数多于对照组，Ⅲ级人数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后洼田饮水实验分级比较（例， ±s）

表3 两组治疗前后洼田饮水实验分级比较（例， ±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.2 两组疗效比较 治疗后，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组疗效比较

3 讨论

中医学将中风病后吞咽困难归于“喑痱、喉痹、语謇”等疾病范畴，吞咽障碍作为中风病的主症之一，其病因病机可参照中风病[4～5]。《医林改错》曰：“君言半身不遂，亏损元气是其本源；辨口角流涎非痰饮乎?高年人大多气衰，明明气虚不固津液；辨言语謇涩非痰火……舌亦半边无气，亦不能全动，故说话不真。”表明本病以气血亏虚、肝肾亏虚为本，风、瘀、痰、火为起病之标，阻塞喉舌之窍，使喉舌废用，故而发为吞咽障碍[6～7]。

笔者查阅近年有关于脑卒中合并假性球麻痹治疗的相关文献得出，该疾病治疗目前仍以功能训练居多，主要训练方式包括呼吸训练、颈项部活动训练及咳嗽训练等，在此基础上还需通过各种刺激手段加强患者吞咽反射能力，以期改善其咽喉部神经肌肉活动能力[8～10]。陈慧芳等[11]发现，通过生物反馈联合常规康复疗法加门德尔松训练能够提高吞咽功能在学习训练中的疗效，并且较为显著地改善脑卒中合并假性球麻痹患者的吞咽功能。本研究使用的吞咽电刺激仪可以对患肌及其相关神经进行电刺激，该刺激可根据不同患者适应性进行调整，产生的电流对咽喉处实施有规律、反复多次的刺激，能够激活患肌活动，增强肌力，实现其运动控制能力的恢复[12]。而通过门德尔松手法一方面患者自身需有喉结上抬的感受，且在喉反射出现时，医者嘱咐其继续维持喉结上抬动作，该动作使食管上括约肌在静止状态下，出现明显的压力下降，让喉部松弛程度及时间都相应提升。另一方面在患者喉结上抬时，喉部相关肌肉组织得到充分牵拉，可使其相关肌群的力量提升，改变此处咽部压力，促使食管下段括约肌开放，口腔周边肌肉活动协调性得以增强，不仅提高该处吞咽相关肌肉和神经的刺激强度，也可进一步改变此类患者得吞咽能力及疾病预后[13]。本研究通过比较患者治疗前后洼田饮水实验分级情况以了解其治疗效果，结果显示采用吞咽电刺激配合门德尔松手法治疗脑卒中合并假性球麻痹致吞咽障碍效果优于常规吞咽康复训练。综上所述，采取吞咽电刺激配合门德尔松手法治疗脑卒中合并假性球麻痹致吞咽障碍，有助于患者吞咽障碍情况的改善，为临床该病的治疗提供了借鉴，值得临床应用推广。