腹腔镜下高位结扎与显微镜下低位结扎术治疗精索静脉曲张不育患者的疗效对比*

莫永轩 程祎 孔广发 黎明 叶朝阳 刘文刚 吴志荣

（广东省东莞市滨海湾中心医院泌尿外科 东莞523900）

精索静脉曲张（Varicocle, VC）是常见的男性泌尿系统疾病，是指精索蔓状静脉丛，因回流不畅使得静脉异常扩张、迂曲和伸长，在阴囊内形成血块[1]。患者有阴囊坠胀感、隐痛、站立时阴囊下垂等症状[2]。有研究报道指出，患有不育症状的男性中伴精索静脉曲张比例占20%～40%[3]。目前首选方案是手术治疗，由于手术方式有多种选择，不同手术患者术后并发症和复发率也不一样，对精子质量也有一定影响[4]。本研究分析腹腔镜高位结扎术和显微镜低位结扎术对精索静脉曲张的疗效，以期为临床提供有力依据。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年3月～2020年8月在泌尿外科就诊的100例精索静脉曲张不育患者，分腹腔镜组75例和显微镜组25例。显微镜组平均年龄（26.45±5.82）岁。腹腔镜组平均年龄（25.79±5.69）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合精索静脉曲张的相关诊断标准；症状经保守治疗效果未好转；精液质量异常：无手术禁忌证。排除标准：继发性精索静脉曲张者；泌尿系统感染者；患有严重肝、肾功能障碍者；有严重精神障碍者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 腹腔镜组术前准备完善后，在脐下缘处作2 cm切口，直视下切开进入腹腔内，置入10 mm Trocar，找到精索血管，距离精索血管交汇处，切开腹膜，分辨精索静动脉，游离精索血管，将静脉结扎，缝合切口。显微镜组取平卧位，行腰硬联合麻醉，在腹股沟外环1 cm处作2 cm切口，逐层切开皮肤直至精索内筋膜，分离并且游离精索后，用L型拉钩拉出、固定，显微镜8倍镜下观察，打开精索内筋膜，找到精索内静脉，将其逐一结扎，保护相关动脉和血管，检查无出血后将手术仪器取出，缝合切口。

1.3 观察指标 （1）比较两组手术指标，包括住院时间、手术时间、手术费用。（2）比较两组术后情况，疼痛缓解程度、并发症发生情况（阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸炎）、复发率、出血量。（3）比较两组患者术后6个月的精子质量（精子数量、精子密度、精子活率及畸形率）。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件分析处理数据，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组患者住院时间和手术费用比较，无显著差异（P＞0.05）；显微镜组手术时间少于腹腔镜组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（ ±s）

表1 两组手术指标比较（ ±s）

组别 n 住院时间（d） 手术时间（min） 手术费用（元）显微镜组腹腔镜组25 75 t P 4.51±0.38 4.62±0.36 1.305 0.195 42.36±6.57 55.32±7.25 7.915 0.000 7 195.42±342.56 7 317.46±366.48 1.464 0.146

2.2 两组术后情况比较 术后6个月两组患者疼痛缓解程度评分比较，无显著差异（P＞0.05）；显微镜组复发率、出血量和并发症总发生率均低于腹腔镜组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后情况比较（ ±s）

表2 两组术后情况比较（ ±s）

组别 n 疼痛缓解程度（分） 并发症[例（%）] 阴囊水肿 睾丸鞘膜积液 睾丸炎 总发生[例（%）] 复发[例（%）] 出血量（ml）显微镜组腹腔镜组t/χ2 P 25 75 4.25±0.42 4.38±0.44 1.293 0.198 1（4.00）15（20.00）1（4.00）1（1.33）0（0.00）10（13.33）2（8.00）26（34.67）6.614 0.010 1（4.00）18（24.00）4.873 0.027 3.70±1.80 5.40±3.60 2.266 0.030

2.3 两组精液质量比较 术前两组精子数量、精子密度、精子活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组精子数量、精子密度、精子活率均高于术前，且显微镜组高于腹腔镜组，显微镜组畸形率低于腹腔镜组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组精液质量比较（ ±s）

表3 两组精液质量比较（ ±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

精液质量 显微镜组（n=25）术前 术后6个月腹腔镜组（n=75）术前 术后6个月精子数量（×106）精子密度（×106/ml）精子活率（%）畸形率（%）31.24±4.23 16.25±3.71 47.55±7.68 95.10±5.72 52.47±7.56*23.81±2.56*64.25±7.04*91.30±3.25*29.84±4.75 16.95±4.13 48.50±6.66 95.60±3.70 42.94±5.28*20.17±2.52*57.03±6.67*94.49±3.90

3 讨论

精索静脉曲张是男性不育症常见病因，由于静脉瓣不全和静脉回流不畅，导致蔓状静脉回流受阻引起精索静脉曲张[5]。精索静脉曲张引起阴囊坠胀、阴囊疼痛、睾丸萎缩以及精子质量下降，患病率与年龄有明显关系。有报道表明，青春期前儿童患病率为2%～11%，青少年患病率为9.5%～16.2%，青春期后为9%～26%，且随着年龄的增长，患病率逐渐上升。精索静脉曲张常见于壮年男性，在正常男性中患病率占10%～15%，在男性不育症中占19%～41%[6]。对于精索静脉曲张患者应该及早诊断治疗，可以预防不育，还可以改善患者其他不适症状，提高生活质量。

目前治疗精索静脉曲张首选方案是手术治疗，欧洲泌尿科协会（EUA）以及美国泌尿科协会（AUA）主张精索静脉曲张患者需要进行外科手术治疗，手术能提高精子质量，增加受孕率[7]。最传统的治疗方法是开放手术，开放手术可以改善患者的坠胀感，但术后易出现阴囊肿胀或鞘膜积液，手术创伤大，目前已很少选用[8]。随着现代科学的发展，医疗技术水平的提高，众多医疗器械被研究使用，微创科技发展成熟，显微镜和腹腔镜这两种先进仪器得到临床应用。腹腔镜手术主要将精索血管集束结扎，操作时间短、简单、创伤小，但有并发症发生和复发率的发生风险。有学者认为腹腔镜结扎术需要进入腹腔内操作，术后会存在腹腔内并发症[9]。显微镜低位结扎通过显微镜放大的作用，区分血管，保护精索淋巴血管和结扎细小静脉，防治遗漏，能够更精准地进行手术，手术创伤小、出血少、恢复快、瘢痕浅，降低睾丸炎、睾丸鞘膜积液和阴囊水肿等并发症的发生情况[10]。显微镜结扎手术时间比腹腔镜结扎手术时间更短；两组手术费用、住院时间、疼痛缓解程度比较无显著差异；显微镜组并发症发生率低于腹腔镜组；显微镜组复发率低于腹腔镜组；术后显微镜组精子数量、精子密度及精子成活率均优于腹腔镜组，显微镜组畸形率低于腹腔镜组。由此可见，显微镜低位结扎术的疗效优于腹腔镜高位结扎术，更加推荐显微镜下静脉结扎术作为治疗精索静脉曲张的首选方法。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎手术相对于腹腔镜下高危结扎手术有复发率低、并发症少的优势，对患者的创伤更小，利于患者术后恢复，术后精子质量更高，值得推广。