精细化被膜解剖在颈入路甲状腺手术中的临床价值研究

曾怀震，王洪健，郑高平，唐玉玲，韦杰峰

（云浮市人民医院，广东 云浮 527300）

0 引言

近年来，随着人们生活方式的不断变化，导致内分泌系统也随之出现了相应的改变，故而增加了头颈、耳鼻喉科疾病的发生率，进一步增加了甲状腺手术率[1]。目前，在甲状腺外科手术治疗中，喉返神经、喉上神经及神经旁腺的保护，均为甲状腺手术中最关键的一项环节，需要在预防损伤的同时提升效果[2]。因此，上近下远的原则即为甲状腺手术最主要的一项内容。临床在甲状腺手术中，通常采取颈入路方式开展手术，但实践表明，在此手术治疗中，联合精细化的被膜解剖技术，可以在改善临床指标的同时缩短术后康复时间，减少并发症，提升安全感[3]。本文就64例行颈入路甲状腺手术患者开展研究，探究在颈入路甲状腺手术中精细化被膜解剖的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料。2019年9月至2020年12月，取64例云浮市人民医院收治的行颈入路甲状腺手术患者开展研究，回顾病例，将其以不同疗法分为对照组与实验组各32例。对照组男19例、女13例，年龄23~68岁，平均（45.45±10.30）岁，单侧病变、双侧病变分别22例、10例，其中纤维性甲状腺炎、甲状腺乳头状腺癌、多发性甲状腺结节、甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤分别2例、10例、4例、5例、11例。实验组男20例、女12例，年龄24~69岁，平均（46.05±10.22）岁，单侧病变、双侧病变分别21例、11例，其中纤维性甲状腺炎、甲状腺乳头状腺癌、多发性甲状腺结节、甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤分别2例、9例、5例、5例、11例。以上资料组间对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合医院伦理委员要求。纳入标准：①经相关检查与病理检查确诊病情者；②颈部没有放射性照射史者；③无手术禁忌证者；④知情，并签署知情同意书者。排除标准：①有严重心脏功能疾病者；②有无甲状腺手术史者；③有精神障碍者；④意识不清者；⑤合并其它肿瘤者；⑥临床资料不全者。

1.2 方法。2组均行气管插管麻醉，全麻后，开展甲状腺手术治疗，对照组行常规手术，即由NaCI溶液对术区做冲洗，放置好引流管，缝合切口，手术结束。实验组行精细化被膜解剖手术治疗，即行颈从神经麻醉，患者保持平卧位，将肩部垫高，将头部适当的向后仰，取颈过伸位，作一的弧形切口于胸骨上窝上2~3 cm处，将皮肤切开，在颈阔肌下，做皮瓣分离，上至甲状软骨处，下至胸骨的上窝处，中线处将颈白线切开，并将带状肌向两侧分离，根据甲状腺的肿块大小，明确是否要切断处理带状肌。分离甲状腺的真假被膜间，切开之后探查病灶，如肿块的硬高较高，对可疑的患者，需要切取部分组织，进行冷冻，做病理活检。如为恶性者，需要仔细探查，对其气管、食管沟、喉前、气管前、周围组织淋巴结有无转移等进行观察。对于没有明确或是扪及到淋巴结转移者，可不行淋巴结清扫术，如出现淋巴结转移，需要同时开展相应区域淋巴结清扫。甲状腺腺叶切除者，首先需要对甲状腺的上极做处理，用一块纱布小球，推移剥离甲状腺上极的内侧，待可以清晰的看到甲状腺上动脉时，可进入到甲状腺后前支处的一处小分支内，此分支的动脉，多数顺着甲状腺上极，向内侧缘走行，顺势而上，找到相应的前支，由助手向下牵拉腺体，以此来拉紧血管，在靠近腺体时，对前支进行结扎，同时结扎伴行的静脉，稍微分离，寻找到后支并做结扎处理。处理甲状腺上动脉后，切开内侧的悬韧带，向下牵拉上极，紧贴着上级的真被膜，将其分离出来[4]。对甲状腺外侧做处理，首先需要对甲状腺中的静脉做结扎处理，之后贴着真被膜，用小纹式钳、纱布球，结合小圆刀，做剥离处理，对于明显的小动、静脉分支，需要做电凝或是结扎处理。剥离真被膜外侧的纤维软组织后，任由其回缩，直到其能接近气管壁。对甲状腺下级做处理，即向上牵拉下极，贴着下极的腺体真被膜，对其进行分离，将真被膜外侧的组织，归入到相应的纤维组织中，甲状腺下动脉不做刻意地寻找处理，出现明显的小静脉或是小动脉后，及时做电凝处理，或是结扎处理。在甲状腺背侧做处理时，即仍贴于真被膜处做分离处理，不要刻意的寻找甲状旁腺、喉返神等，对峡部做切断处理，一旦发现甲状腺被全部游离后，在分离峡部后，做结扎、切断处理。根据肿瘤切除原则，术后放置负压引流管后，逐步缝合处理，皮肤采取皮内，或是皮间缝合处理[5]。

1.3 观察指标。①对比血清PTH水平、钙离子浓度、手术指标、并发症。②手术时间、住院时间、术中出血量为手术指标，由护理人员做统计处理。③并发症：低钙血症、呼吸困难、喉返神经损伤、手足麻木。

1.4 统计学处理。本文所收集的血清PTH水平、钙离子浓度、手术指标（计量资料），应用（±s）表示，组间对比行t检验；本文所收集的并发症（计数资料），应用[n（%）]表示，组间对比行χ2检验，所有数据处理应用SPSS 23.0软件，统计学意义指标：P<0.05。

2 结果

2.1 血清PTH水平、钙离子浓度比较。术前血清PTH水平、钙离子浓度相比（P>0.05）；术后血清PTH水平、钙离子浓度低于术前，且实验组血清PTH水平、钙离子浓度低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 血清PTH水平、钙离子浓度比较（±s）

表1 血清PTH水平、钙离子浓度比较（±s）

组别 血清PTH水平（mg/mL） 钙离子浓度(mmol/L)治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P实验组 51.57±10.28 16.85±2.31 183.6408 0.0001 2.15±0.15 1.88±0.15 7.2000 0.0001对照组 50.95±11.02 31.66±6.10 8.6634 0.0001 2.14±0.12 2.01±0.10 4.7079 0.0001 t 0.2327 12.8440 - - 0.2945 4.0792 - -P 0.8167 0.0001 - - 0.7694 0.0001 - -

2.2 手术指标比较。手术时间、住院时间实验组短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05），见表2。

表2 手术指标比较（±s）

表2 手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）实验组 67.08±10.33 27.22±4.41 7.24±1.57对照组 73.01±10.55 39.45±5.96 12.64±2.94 t 2.2719 9.3312 9.1652 P 0.0266 0.0001 0.0001

2.3 并发症发生率比较。实验组并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

目前，甲状腺疾病发病率较高，其会对患者生活质量与身体健康产生极大的影响。研究表明，在颈入路开展甲状腺手术时，采取精细化被膜解剖技术，可以提升疗效与预后，能促使患者病情尽早康复[6]。精细化被膜解剖技术，即是紧贴着甲状腺的真被膜，进行解剖处理，如遇细小的血管，及时做结扎处理，特别是在下极处理时，不能像常规术式要求，即解剖出下动脉后，远离下极。需要在主干处做结扎处理。目前，甲状腺手术中，以保护喉上神经、喉返神经等为重点，同时开展上近下远的原则，进行手术操作[7]。为了预防神经损伤，标准术式需要强化对甲状腺动脉的处理，需要尽量地靠近主干，做切断或是结扎处理。而甲状腺的血供来源于甲状腺的动脉处，二者有吻合支。在甲状腺切除，或是在腺叶切除术中，均需要对甲状腺的上动脉做结扎处理，如对下动脉主动做结扎，会在术中分离甲状腺时，破坏吻合支，引起上下甲状旁腺出现缺血坏死。随着临床技术的发展，精细化被膜解剖的出现与应用，其能在保护甲状旁膜、血供的同时，在真被膜靠近处做血管的分离、结扎，不对下动脉的主干做结扎。因此，精细化被膜解剖是以保护喉返神经与甲状旁腺、血供为中心的基础上开展的一项手术，提升手术安全性[8]。

在甲状腺手术治疗中，精细化被膜解剖的配合，可以采取不同的手术流程，开展相应的治疗，提升疗效。即精细化被膜解剖应用后，可在处理甲状腺上极腺体的同时保留甲状腺上极的血管主干，有助于保护甲状旁腺会的微血管，保留原位的甲状旁腺。同时在处理胸骨后甲状腺的下极腺体时，采用电凝处理，在保留下极血管主干与分支时，不需要完全游离喉返神经处的筋膜组织，更能反映出新操作的原则，有助于提升疗效，减少并发症，促使病情康复[9]。本研究显示：实验组血清PTH水平、钙离子浓度低于对照组，手术时间、住院时间实验组短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症实验组少于对照组（P<0.05）。

综上所述，在颈入路甲状腺手术中，精细化被膜解剖的临床应用价值较高。