瘢痕子宫再次妊娠的产妇进行阴道试产的临床效果观察

张瑜芬，郑小玲，梁永明

（广东省丰顺县人民医院，广东 丰顺 514300）

0 引言

近年来，剖宫产呈逐步上升趋势，已经作为一种有效的分娩方式，我国的剖宫产率是剖宫产人数及剖宫产率最高的国家，无手术指征的剖宫产率也达到了9.3%[1]。剖宫产切口瘢痕处妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP），是剖宫产术后发生的一种威胁患者生命的严重远期并发症之一[2]。剖宫产术后瘢痕处肌层较为薄弱，纤维组织较多，收缩能力差，可导难以控制的子宫大出血、子宫破裂等并发症[3-4]。有学者认为[5]，瘢痕子宫不是绝对剖宫产指征，对于分娩前评估情况良好的产妇可选用阴道试产，而其安全性尚未得到有效的证实。基于此，本研究选取我院收治的瘢痕子宫再次妊娠并进行阴道试产的产妇，进行详细的分析，分析其试产效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。CSP再次试产：①既往剖宫产1次；②再手术≥18月，未手术指；③既往非子宫体部手术或T形，瘢痕愈合好；④头位发育好；⑤可接受阴道试产，并接受如出现紧急情况时接受剖宫产术。在广东省丰顺县人民医院医学伦理委员会批准下，将在广东省丰顺县人民医院2014年1月1日至2019年12月31日收治瘢痕子宫再次妊娠并进行阴道试产的产妇总计500例设计为实验组，年龄25~36岁，平均（29.5±2.1）岁，孕周37.0~40.0周，平均（38.4±0.4）周，体重56.3~88.5 kg，平均（67.9±4.3）kg。另选择同期于我院正常妊娠的并拟阴道分娩的产妇500例设计为对照组，年龄23~35岁，平均（28.4±1.9）岁，孕周37.0~40.0周，平均（38.2±0.5）周，体重55.9~87.5 kg，平均（68.1±4.1）kg。一般资料比较中，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：实验组符合试产条件；知情同意。排除标准：手术禁忌证。

1.2 方法。对两组的产妇进行准确的产前评估，超声检查要两人检查确定的结果。从纳入组的产妇出现临产的症状的一开始，进行细致的全程对产妇完成完善的胎心监护，并且加强生命体征监测，并在整个的过程中，密切注意产妇的子宫的瘢痕处，是否出现了明显的局部压痛，并关注产妇的阴道流血是否发生，准备抢救物品。同时，做好紧急手术准备，必要时手术。对照组产妇则按照正常分娩。1.3 评价标准。对照两组产妇产程时间与产后出血量情况，分娩结果比较。统计两组产妇的产程时间，包括第一、二、三产程，统计产后出血量。分娩结果包括阴道分娩（代表阴道试产成功）、剖宫产率、产后出血率及新生儿窒息率[6]。

1.4 统计学方法。SPSS 20.0分析，均数±标准差（±s）表计量，组间比较t检验；%表计数，χ2校验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产程时间与产后出血量情况。两组产妇第一、第二产程时间相比，差异无统计学意义（P>0.05）。而实验组第三产程长于对照组，且产后出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

表1 两组产程时间与产后出血量情况（±s）

表1 两组产程时间与产后出血量情况（±s）

组别 例数 产程 产后出血量（mL）一（h） 二（min） 三（min）实验组 500 10.45±0.49 43.14±5.17 12.59±1.46 301.85±76.57对照组 500 10.36±0.57 42.56±4.88 8.63±0.97 252.96±52.28 t - 1.785 1.824 50.517 11.791 P - 0.075 0.068 0.0001 0.001

2.2 两组分娩结果。实验组产妇阴道分娩率62.00%、剖宫产率38.00%、产后出血率36.60%，对照组分别为83.40%、16.60%、8.20%，实验组阴道分娩率高于对照组，而剖宫产率、产后出血率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。而新生儿窒息率两组相比，差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。

表2 两组分娩结果[n（%）]

3 讨论

由于剖宫产手术部位多选择在孕妇子宫前壁的下段即子宫峡部，在剖宫产手术后所实施的手术则又重新复旧在产妇的子宫峡部，因此所引发的相应的发生 CSP的风险也会随之增加，因为切口瘢痕表面积的增加，因此引发了一系列的连锁型的反应。瘢痕子宫是在已经经过剖宫产手术分娩的产妇，再次妊娠的出现的情况，也是目前对于产科高危因素之一，影响着产妇与新生儿的安全，因此CSP患者如果接受重复剖宫产手术会增加胎盘植入、子宫切除发生率。如果对产妇直接选择阴道分娩，由于产妇的不确定性因素，也可能导致增加产后出血的风险，且由于我国医疗条件技术水平差异较大，其安全性不能得到有效的保障。统计资料显示[7]瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂危险率高达 0.14%，在现在的相关检查中，临床医生往往会向产妇强调可能出现的子宫破裂，医患双方都存在较高手术倾向，也导致产妇对自己阴道分娩信心不足。而随着二胎政策的开放，CSP产妇也呈明显的上升的趋势，临床需要一种干预方式解决这一问题]。因此提升瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩率，实施阴道试产为保障产妇安全的重要方法，及其必要。

对于目前临床而言，受到多种因素的影响，瘢痕子宫可能引起子宫破裂，因此，综合临床各种因素为减少风险，早期的瘢痕子宫产妇实际分娩中仍然以剖宫产为主。虽然剖宫产安全性高，产妇疼痛小，但是可能造成一系列并发症。本研究对瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道试产，结果两组产妇第一、第二产程时间相比，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组第三产程长于对照组，且产后出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组产妇阴道分娩率62.00%、剖宫产率38.00%、产后出血率36.60%，对照组分别为83.40%、16.60%、8.20%，实验组阴道分娩率高于对照组，而剖宫产率、产后出血率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。而新生儿窒息率（2.40%）高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。而蒋美琴，陈霞等研究中指出[8]，回顾分析458例瘢痕子宫再次妊娠分娩的临床资料。其中53例患者选择了经阴道分娩(观察组)，随机选择瘢痕子宫再妊娠后行剖宫产53 例作为对照组，结果：与对照组比，观察出血量较少、住院时间短、产褥感染发生率较低，（P<0.05）。上述研究与本研究相符。应在瘢痕子宫再次妊娠的产妇可以进行阴道试产，以保障产妇的安全。因此在分娩前，应进行系统的、全面的相关检查，以保障母婴安全。

综上所述，在瘢痕子宫再次妊娠的产妇进行阴道试产中，较正常拟行阴道分娩产妇，其第三产程时间稍长，产后出血量较大，剖宫产率、产后出血率更高，但对新生儿影响较小，因此有助于减少重复剖宫产及其母婴并发症。