探讨根本原因分析在降低重症患者气管插管的重置率中的应用

张艳

（东莞市人民医院，广东 东莞 523039）

0 引言

经口气管插管是一类NICU高应用率无创气管插管辅助通气治疗措施，可帮助NICU病房内多器官衰竭重症患者有效维持其机体正常呼吸机能，但在此类措施实际应用中存在多类风险因素可导致气管插管出现非计划性拔管情况，造成气道损伤，而非计划性拔管发生后为维持患者机体正常血氧供给则需进行经口重复气管插管，维持机械通气治疗，而此类操作则可进一步加剧患者气道及口腔损伤，增加院内感染风险，威胁患者生命安全，且对于部分经济条件较差患者，可在治疗周期延长后，增加其经济负担，故需采取相应护理管理模式，降低患者治疗期间意外脱管风险。根本原因分析法（RCA）是近年率先在西方临床医学研究中所提出的一类前瞻性医疗风险管理方法，可在对护理管理等医疗服务操作流程中的风险操作因素进行分析后，针对相应风险进行措施流程优化，以减低患者院内风险事件发生率，并在NICU医疗服务研究中取得了积极成果[1-2]。因此，本文特选取此类护理管理模式，对其在降低重症患者经口气管插管重置率中的应用效果及可行性予以研究验证。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年10月至2019年10月于东莞市人民医院重症监护室内治疗重症患者96例设为研究对象，开展对比性护理管理研究。将患者随机分为对照组、实验组，各组样本量均为48例。对照组，男25例，女23例，年龄23~76岁，平均（49.54±5.68）岁，急性呼吸衰竭15例、重症脓毒血症7例、重症肺部感染13例、脑出血8留、脑梗塞5例。实验组，男24例，女24例，年龄22~76岁，平均（49.08±5.57）岁，急性呼吸衰竭15例、重症脓毒血症6例、重症肺部感染14例、脑出血7留、脑梗塞6例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：患者均合并有严重低氧血症、其道分泌物潴留、误吸、自主呼吸机能衰弱等经口气管插管适应证范围；研究实施前，要求家属详解研究内容后，确认患者参与此次研究，签署《知情免责书》；研究由本院伦理委员会监督实施。排除标准：排除合并喉头急性炎症、动脉瘤、喉头水肿等相对禁忌证者；排除需接受气管切开插管术者。

1.2 方法。患者均接受标准经口气管插管法操作，完成插管。经口气管插管治疗期间，对照组接受常规护理管理，即根据本院ICU机械通气治疗护理规范实施护理。

实验组接受失效模式与效率分析护理管理：

（1）RCA分析：由本院NICU护士长1名、护理组长及高级责任组长各1名，初级责任护士4名。共6名组建RCA分析小组，收集本院近2年内ICU患者非计划性拔管发生病例资料，作为研究根问问题分析资料，进行RCA分析。RCA分析实施中需先对非计划性拔管情况类型进行罗列，根据罗列结果，由小组成员经头脑风暴后对事件发生的所所有可能性因素进行归纳，其后由选择具体、表象性因素予以罗列，其后就罗列情况对各类潜在因素予以补充，直至将所有可控、可阻止故障因素罗列完毕后，得出患者意识状态，导管得分类，咳嗽痰液阻塞，置管后舒适的改变，家属焦虑，医务人员操作失当为增加患者经口气管插管重置率的主要风险因素，由小组成员就因素分析情况，制定相关护理措施。

（2）护理流程优化：①病情分析：患者气管插管前需对其疾病类型进行分析，确认非计划性拔管风险，对于存在躁动的高风险患者，需增设肢体束缚护理，避免肢体接触气管插管，且需根据患者造成程度选择性予以镇静剂注射，以使患者恢复情况稳定。②导管固定及交接班调整：完成经口气管插管后，需在无菌固定敷料固定插管及牙垫后，适当延长固定长度至患者下颌骨及面颊部位，提升固定效果，在交接班前需在确认气管插管固定情况后，告知接班护士，完成后续护理。其次在导管护理中需由科室对护士进行定期护理操作培训，确保护理实施规范性。③临床护理：治疗期间为保障患者舒适度，需有护士辅助患者翻身，对于病情严重者可减少翻身幅度，避免翻身动作拉扯插管发生脱管，病情缓解者可在允许条件下，分离插管与呼吸机后，迅速辅助其调整体位后，连接插管；基础护理方面需注重对患者的心理引导及镇静护理，使其在心理情绪稳定及镇静措施基础上，减少肢体异动的发生，避免脱管。临床护理期间还需就家属焦虑情绪进行护理，通过心理疏导措施缓解焦虑情绪，避免家属极端行为的出现，引发患者非计划性拔管事件[3-4]。

1.3 观察指标。分析两组护理期间气管插管重置发生情况、ICU内临床治疗指标。

1.4 统计学分析。机械通气治疗时间、NICU病房内治疗时间及治疗费用均为连续性变量资料，用（±s）表示，t检验，气管插管重置率及护理管理满意度为定性资料，用（n，%）表示，χ2检验。经SPSS 24.0统计学软件统计分析后，若结果差异有统计学意义，P<0.05，则具有统计学意义。

2 结果

2.1 NICU治疗指标对比。实验组气管插管重置率、机械通气治疗时间、ICU病房内治疗时间、治疗费用较对照组均有明显降低（P<0.05），见表1。

表1 ICU治疗指标对比

2.2 满意度对比。实验组护理管理满意度明显高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 满意度对比[n（%）]

3 讨论

RCA（根本原因分析模式）是一类基于团队合作模式基础上所形成具有前瞻性的风险管理模式，其在现阶段临床医疗服务中的应用可在对各医疗服务环节中潜在性风险因素识别、评估后，针对性制定优化方案，以保障患者在医疗服务环节中的临床安全，对于未来医院整体风险管理质量的提升具有指导发展意义[5]。

研究结果表明：实验组气管插管重置率、机械通气治疗时间、ICU病房内治疗时间、治疗费用较对照组均有明显降低，且实验组护理管理满意度明显高于对照组，P<0.05。分析原因：在本次研究中，经RCA分析后可知引发本院重症监护室患者气管插管非计划性拔管情况的主要因素为基本病情影响、导管固定措施、护理交接班处理及临床护理措施四类因素，且上述因素均具有可控性。故在本次护理研究实施中，特执行相关措施予以患者护理。重症患者经口气管插管脱出率护理管理中应用失效模式与效率分析，可由重症科医师及ICU高年资护士长在分析医院相关病例资料后，结合自身从业经验有效选定护理服务流程中高风险环节，并分析潜在风险因素及失效影响后，制定针对性优化方案，确保患者在治疗期间可通过病情评估、插管固定优化、护理优化等措施，积极规避脱管潜在诱因，在保障患者治疗安全基础上，实现有效治疗。

综上所述，重症患者经口气管插管脱出率护理管理中应用根本原因分析法，可在明确分析患者非计划性拔管失效因素后，制定针对性护理管理计划，有效降低其经口气管插管辅助治疗期间非计划性拔管发生率，保障患者治疗效果及治疗有效性。