小骨窗开颅显微治疗小脑脑出血的临床治疗效果

李亮，林玉博，何家俊

（广东省英德市中医院 外三科，广东 清远 513000）

0 引言

小脑出血就是小脑出现的原发性出血，而非外伤、感染、中毒、肿瘤等所致，其发病与高血压脑动脉硬化、血液疾病、颅内血管畸形等有关，发病人群主要集中在中老年人，大部分患者曾患有高血压，症状包括急发性头晕、头痛、呕吐等[1]。该病予以及时有效的治疗，通常患者不会有生命危险，不会对神经功能造成过大损伤，复发的可能性降低[2]。引发小脑出血的关键因素在于高血压脑动脉硬化，其他影响较大的因素还包括凝血功能障碍以及颅内血管畸形等，患者以中年人或者高血压患者居多。目前针对该疾病的治疗，应用率较高的方法为显微镜下小骨窗开颅手术，该手术治疗方式不会对患者带来大的创伤，比较安全，但是治疗效果会因手术时间的不同产生差异。此次研究将进一步探讨小骨窗开颅显微镜治疗小脑出血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年1月至2020年12月广东省英德市中医院收治的小脑出血患者50例为本次研究对象，随机将患者分成观察组和对照组，每组25例。研究组中男4例，女7例，年龄36~78.5岁，平均（58.7±2.5）岁。对照组中男5例，女6例，年龄38~80.5岁，平均（59.9±2.6）岁。所有患者经影像学检查均确诊为小脑出血，患者及其家属均同意参与本次研究，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可以进行比较。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗标准：小脑半球出血，血肿量超过15 mL但是未达30 mL的患者，小脑半球出血对蚓部产生影响，血肿量在15 mL以上未达到30 mL的患者直接行小骨窗开颅显微镜下血肿清除术。小脑蚓部出血，血肿量超过10 mL但不足15 mL的患者，小脑半球出血对蚓部造成影响，血肿量在15 mL以上不足30 mL的患者，发展为梗阻性脑积水的患者，在行显微镜下小骨窗开颅血肿清除术前，需行脑室前角穿刺引流术。

1.2.2 手术方法：患者发病六小时内接受手术治疗。手术开始时行全身麻醉，气管内插管。根据CT检查结果显示的小脑出血部位确定切口位置，小脑半球出血，或小脑部位出血已对蚓部产生影响的患者于旁正中位置行垂直切口，小脑蚓部出血的患者于枕下正中位置行垂直切口。小脑半球出血，小脑半球出血对蚓部产生影响的患者直接行小骨窗开颅显微镜下血肿清除术，将头皮切长度为5~6 cm的切口，采用撑开器将头皮撑开进行止血处理，手术视野完全暴露出来，钻直径为3.5 cm左右的骨窗，硬脑膜剪“十”字形口，采用脑穿针进行穿刺，确定具体出血位置，通过显微镜观察将血肿清除干净，做好止血处理，随后对硬脑膜进行缝合，并置引流管，然后逐层缝合。小脑蚓部出血、小脑半球出血对蚓部造成影响且存在梗阻性脑积水的患者，首先要实施脑室前角穿刺引流术，将脑室前角作为穿刺点，于两侧外耳道进行穿刺，针芯拔出后伴有脑脊液，将引流管固定，随后行显微镜下小骨窗开颅血肿清除术。

1.2.3 术后处理：术后24 h内行头颅CT检查，确定是否存在出血以及血肿清除情况，分别于术后1~2 d和7 d将硬脑膜外引流管和脑室外引流管拔出，术后8~9 d拆线。术后对患者的血压进行监控，按时行头颅CT检查，遵医嘱用药，注意饮食健康，给予有效的护理干预。

1.3 观察指标。对比两组患者手术前及手术后三个月的神经功能损伤情况、日常生活能力以及并发症发生率。

1.4 统计学分析。数据分析采用SPSS 23.0软件，计数资料以率（%）表示，组间对比进行χ2检验；计量资料使用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；以P<0.05为差异与统计意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NIHSS评分和BI指数情况。两组患者在治疗前NIHSS评分和BI指数相比差异无统计学意义（P>0.05）。通过治疗后，观察组患者的NIHSS评分和BI指数均显著优于对照组，两组患者相比差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

表1 两组患者治疗前后NIHSS评分和BI指数比较情况（±s）

表1 两组患者治疗前后NIHSS评分和BI指数比较情况（±s）

组别 例数 时间 NIHSS（分） BI指数观察组 25 治疗前 25.56±5.23 31.78±.88治疗后3个月 10.64±2.54 57.91±5.49对照组 25 治疗前 25.74±5.77 31.99±3.51治疗后3个月 17.91±2.65 50.72±5.8

2.2 两组患者并发症情况。观察组患者的并发症发生率显著低于对照组，两组患者相比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者并发症比较情况[n（%）]

3 讨论

小脑出血属于急性脑血管疾病，小脑出血常发于小脑齿状核。引发小脑出血的危险因素有高血压、血管畸形、肿瘤以及血液病等，其中高血压是主要的致病因素[3]。受到小脑位置影响，枕骨大孔疝成为小脑出血患者的主要死亡原因。小脑出血很容易导致患者死亡，外科手术治疗对挽救患者生命有重要作用。在神经外科技术明显进步的情况下，针对小脑出血的手术治疗方式已经开始采用显微镜下血肿清除术、锥颅血肿腔穿刺引流术、神经内镜下血肿清除术，而非开颅血肿清除+去骨瓣减压术[4]。观察组患者中，针对小脑半球出血，小脑半球出血对蚓部产生影响的患者直接行小骨窗开颅显微镜下血肿清除术，针对小脑蚓部出血，小脑半球出血对蚓部造成影响，且存在梗阻性脑积水的患者，在行显微镜下小骨窗开颅血肿清除术前，需行脑室前角穿刺引流术[5]。本组病例均在气管内插管全身麻醉下进行，对于单纯小脑半球出血和小脑半球出血累及蚓部且无梗阻性脑积水形成者，采用显微镜下小骨窗开颅血肿清除术，对于单纯小脑蚓部出血、小脑半球出血累及蚓部有梗阻性脑积水形成者，先行脑室前角穿刺引流术，再采用显微镜下小骨窗开颅血肿清除术[6]。

此次研究中的患者均及时采取了手术治疗措施，将血肿清除干净，避免脑水肿的扩大，有效避免额血肿周围脑组织出现出血、水肿、坏死、变性等情况，有效改善神经功能。显微镜下小骨窗开颅血肿清除术用于小脑出血的治疗，其实优势表现在：①不会给患者带来大的创伤；②不受光源和角度限制，手术视野广，有效保护脑组织，提高手术成功率；③在短时间内便可完成手术；④出血源定位精准，止血效果好，避免再次发生出血；⑤可有效清除血肿，术后并发症发生率和死亡率低；⑥在短时间便可恢复出院，减轻患者的经济负担；⑦预后良好；⑧对老年患者及身体素质差的患者有很强的适用性；⑨相较于开颅血肿清除+去骨瓣减压术，治疗效果更加理想。执行手术操作的医护人员需注意下列事项：①按照无菌操作要求执行，避免发生感染；②对小脑及周围组织有清楚的了解；③手术要充分考虑患者的精神状态；④保护好血肿壁，粘连性强的血凝块需谨慎清除。术后要密切监测和控制患者的血压水平，均衡摄入影响，采取有效的肺部护理干预，避免出现并发症[7]。

综上所述，针对小脑出血患者行显微镜下小骨窗开颅血肿清除术治疗有多重优势。