经皮椎弓根螺钉结合硫酸钙椎体成形术治疗胸腰椎骨折疗效分析

2021-08-20 02:57王强
世界最新医学信息文摘 2021年40期
关键词:硫酸钙椎弓成形术

王强

(山东省齐河县人民医院 骨科,山东 德州 251100)

0 引言

胸腰椎骨折过去40年骨科治疗发生很大变化,治疗胸腰椎骨折的常用方式为后路椎弓根螺钉固定,但是切开复位内固定术存在创伤大、肌肉剥离后失神经萎缩纤维化等问题,并发症风险较高[1]。Foley等研制了经皮椎弓根螺钉系统,在治疗腰椎疾病中获得良好的效果。随着经皮椎弓根螺钉系统在临床的应用,根据大量病例的随访显示,其椎弓根钉断裂、松动和骨折矫正度数再丢失的问题受到关注。骨折椎体的骨质缺损未修复、脊柱前柱稳定性缺失,是手术失败的主要原因[2]。近年来,为加强脊柱前中柱的支持,逐渐应用椎体成型术[3]。本文研究探讨在胸腰椎骨折患者治疗中,应用硫酸钙椎体成形术与经皮椎弓根螺钉固定联合方式的效果,选取15例无神经症状的胸腰椎骨折患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料。对2016年12月至2018年12月山东省齐河县人民医院的胸腰椎骨折患者,选取15 例作为研究对象。其中男9例,女6例;年龄55~65岁,平均(43.5±7.3)岁。骨折节段为胸113例,胸125例,腰14例,腰23例。Denis分类包括,A型7例,B型8例。受伤类型包括,重物压伤1例,车祸伤4例,高坠伤10例。患者均未行减压术,主要原因椎管受压<10%,无神经症状。入选标准:确诊为胸腰段单椎体骨折,椎体压缩≤30%或后凸角>20°,无神经障碍症状,椎管受压<10%。

1.2 器械与材料。采用椎体成形注射剂:可注射型硫酸钙及配套材料。内固定材料:经皮脊柱内固定钉棒系统。

1.3 手术方法。患者采取俯卧位,全身麻醉,腹部悬空。骨折邻近上下椎体椎弓根位置,在透视下标记。沿椎弓根外缘0.5 cm处,将皮肤和腰背筋膜切开,长度约2.0 cm。穿刺针经椎弓根中上1/3处(平棘突下沿)进针,经椎弓根抵达椎体中部,在正侧位透视下进行。将穿刺针芯拔除,使扩张管、导针插入。保持正确的进针深度、角度,沿导针攻丝。螺钉拧入,将导针移出。采取同样方法,将另3枚椎弓根螺钉置入。沿软组织通道,将弧形棒插入,拧入螺栓,经螺钉套筒延长臂撑开进一步恢复椎体高度,矫正局限性后凸,锁紧螺栓。拧断螺栓尾帽后取出螺钉套筒。经伤椎椎弓根,采用椎体成形器械穿刺,直到椎体前中约三分之一。通过透视观察保证正确的位置。在伤椎内缓慢注射CSC灌注剂。注意避免灌注剂泄露。如果出现泄露迹象,要立即停止操作。15例患者中,2例患者行双侧注射,13例患者行单侧椎弓根注射。平均注射量约4 mL左右。逐层缝合切口。

1.4 随访观察。治疗后,对所有患者进行随访,记录患者和术前、术后1周、术后1年的疼痛情况,采用疼痛视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)进行评估观察。并且检查记录伤椎前缘高度、Cobb角等。

1.5 统计学分析。本次研究所有数据统计分析,使用SPSS 13.0统计软件。前后各时段计量资料比较用t值检验,以均数±标准差(±s)表示计量资料。当P<0.05,表示差异有统计学意义。

2 结果

15例患者治疗后,椎体前缘相对高度、Cobb角,明显优于治疗前(P<0.01)。术后一年随访,所有患者椎体高度、矫正角度无明显丢失(P>0.05)。患者术后1周VAS评分(3.5±1.1)分,明显低于术前VAS评分(9.2±0.6)分(P<0.01)。并且术后一年随访时,患者的VAS评分下降到(P<0.05),比术前更低(P<0.05)。患者的疼痛情况明显缓解。所有患者随访时间平均17.5(12~23)个月。进行CT扫描,如图1至5,结果显示,术后一年随访时,患者的术前骨质损伤已经明显修复。患者的CSC平均灌注量为4 mL 左右,无内固定断裂。有1例灌注剂泄漏至椎体前缘,但无临床症状。有1例患者的矫正度丢失>10°,见表1。

图1 术前

表1 手术前后及随访期椎体高度、Cobb 角度(±s)

注:与术前比较:*P<0.01;与术后1周比较:#P>0.05,◇P<0.05。

时间 n 椎体前缘相对高度(mm) Cobb角(°) VAS评分(分)术前 15 16.8±2.2◇ 20.0±3.3◇ 9.2±0.6术后1周 15 21.3±3.5* 12.4±2.3* 3.5±1.1术后1年 15 26.0±4.6*◇ 4.3±1.1*◇ 2.3±0.7 χ2 - 4.541 6.965 -P - <0.01 <0.01 <0.05

3 讨论

图2 术前CT

图3 术前MR

图4 术后1周

图5 术后1年CT

3.1 经皮椎弓根钉治疗胸腰椎骨折的优点.对于胸腰椎骨折患者的治疗,目前常用的方式为后路短节段椎弓根螺钉复位固定术。传统的椎弓根螺钉内固定治疗方法,对患者椎体高度的恢复,主要是撑开增加前后纵韧带复合体张力。但这种治疗方式存在一定的局限性,出现并发症的风险较高[4]。比如腰背部迟发性疼痛、迟发性后凸畸形、内固定失败等,从而影响患者的恢复。采取前路手术内固定的方式治疗,能够支撑脊柱前柱,但对患者的创伤大,并且手术解剖复杂,也有一定的局限。经椎弓根向伤椎内植骨也用于临床治疗中,可以实现增加前柱稳定的目的。但这种方式在长期随访下发现,不能有效避免后凸畸形的风险,并且患者骨愈合的时间较长。对于无神经损伤胸腰椎骨折,Assaker采取经皮椎弓根螺钉固定的方式进行治疗,认为此种治疗方式的近期治疗效果与开放手术相当,同时患者出血少,对软组织的损伤小,优势更加明显。经皮椎弓根螺钉固定不完全剥离肌肉,出血量很少,主要通过肌肉间隙进入治疗。相比传统开放手术,经皮椎弓根螺钉固定技术可以降低患者迟发性疼痛的风险,提升患者术后的腰背肌力量,减少腰背肌肉的瘢痕化。在研究患者治疗中,经皮椎弓根螺钉固定技术治疗的手术失血<100 mL,平均手术时间约53 min(35~70 min),患者无转为开放手术治疗,也无术中并发症发生。

3.2 椎体成形术结合后路内固定治疗胸腰椎骨折优点。椎弓根螺钉对前柱的支持不是绝对的,手术治疗后即便恢复机体的椎体高度,但由于骨质纤维化、椎体内部的“蛋壳样”,会影响前柱的稳定性[5]。后路内固定失败是内固定松动或断裂,后凸畸形增加 10°。传统的椎弓根螺钉内固定,以前中柱集中主要的脊柱应力。为预防后路内固定松动、断裂,重建前中柱的稳定性非常重要[6]。椎体成形术现在广泛应用于骨质疏松性骨折和椎骨囊肿等肿瘤的治疗,随着医学技术的进步,填充材料不断发展,在爆裂性脊柱骨折治疗中,也开始应用填充材料。既往生物力学实验已经证实,椎体成形术能够提升脊椎前柱的稳定性,有效支持椎体前柱[7]。椎体成形的填充材料主要有硫酸钙(Calcium Sulfate Cement,CSC)、磷酸钙(Calcium Phosphatecement,CPC)、聚甲基丙烯酸甲酯(Pol-ymethylmethacrylate,PMMA)等。磷酸钙有骨诱导性,但吸收缓慢。聚甲基丙烯酸甲酯的缺点主要是不可吸收性、单体毒性、高温损伤问题。新型灌注剂硫酸钙无毒性,可吸收性良好,聚合温度只有大约30℃。在后路内固定治疗胸腰椎骨折中,逐渐应用椎体成形术,多采用硫酸钙。椎体成并没有坚强固定椎体、复位的效果,其作用主要是稳固,能够提供前柱支撑。因此,要最大化地发挥作用,需要与后路内固定的充分复位固定结合使用。Korovessis等[8]在研究中,对胸腰段骨折病人23例的治疗进行了报道,采取后路内固定结合磷酸钙椎体成形术的方式,显示患者的后凸畸形从16°矫正到1°,并且较好地恢复了脊柱的矢状面序列。本次研究显示,所选的15例患者,内固定失败率约6.7%,这主要是病人过早负重劳动所致。后凸畸形增加超过10°的只有1例患者。评价脊柱畸形的重要指标之一是矢状面指数(SI)。矢状面指数可以反映复位后矢状面形态的恢复情况,以及脊柱后凸进展的危险因素[9]。评价脊柱复位的重要指标,主要是脊柱生理曲度的恢复,椎体高度的恢复情况。评价脊柱的远期稳定性,主要是对患者进行长期随访,是否出现进展性畸形,是否出现高度再丢失情况。本次研究患者选取的观察指标,评价方面包括临床功能、影像学的角度,选取疼痛指标VAS,以及椎体高度,包括矢状面后凸角度。结果显示,通过本次研究治疗方法,患者的脊柱生理曲度、椎体前缘高度矫正良好。脊柱的生物力线、稳定性恢复良好。随访13例患者无明显丢失,术后VAS 评分不断下降,患者的疼痛程度逐渐缓解。

3.3 经皮椎弓根螺钉结合硫酸钙椎体成形术固定技术的注意事项.经皮椎弓根螺钉和棒为微创技术后路固定胸腰椎骨折的必要工具。椎弓根螺钉连接弧形棒。要求螺钉偏心位置入,放置尾端螺钉时,与关节突和椎弓根结合处更加偏离,防止与伤椎关节突碰撞,使弧形棒能够顺利置入。多轴螺钉不能在中立位锁紧,对系统复位作用造成不利的影响。应用螺钉套筒延长臂,发挥一定的牵伸复位效果,但并不理想。对A1、A2型骨折,进行复位矫正时,使用螺钉套筒延长臂需要一定的条件,为达到复位的良好效果,需要牵伸椎体前方压缩部分,方法为增加前纵韧带的张力。如果是A3型以上的骨折,需要注意可能出现椎体后缘骨块突入椎管的问题,合理进行后方压缩。体位复位十分重要,因为经皮椎弓根系统复位效果有限。在伤后14 d内,大部分骨折患者能够达到良好的体位复位效果。相比下腰椎,胸腰段椎弓根更加细小,如果椎体旋转、侧弯,容易出现螺钉穿出椎弓根的情况。因此需要在PVP透视引导下穿刺。另外,笔者的小经验是在透视椎体成等边四边形后,顺着透视机倾斜的角度方向就是椎弓根钉进针的方向,可有效的降低穿出椎弓根皮质。本组早期仍有4枚螺钉部分穿出椎弓根皮质。患者在进行经皮椎弓根螺钉固定与硫酸钙椎体成形术联合治疗中,透视监控是必须使用的手段,通过透视监控引导正确置入螺钉,可以降低神经血管损伤的风险,有效保护神经血管。实现椎体成形术的最佳效果,需要内固定系统充分复位。椎弓根的穿刺可能被内固定的连接棒影响,需要在操作时避免这一问题的发生。研究认为,在确保理想的复位固定后,一侧用撑开钳撑开,行伤椎椎弓根穿刺,注入磷酸钙,对侧注入方法相同。由此解决这一问题。椎体成形术中,主要并发症是出现泄露灌注剂导致。因此一定要主要注射的压力。必须在全程透视下,进行灌注剂注射。科学操作及时发现问题,如果出现泄露迹象,必须立刻停止。本次研究中,有1例患者出现向前外侧泄露问题,但无临床症状未处理。

总之,本文对胸腰椎骨折患者进行研究,分析经皮椎弓根螺钉固定与硫酸钙椎体成形术联合治疗的效果,显示此治疗方法具有良好的效果。经皮椎弓根螺钉固定与硫酸钙椎体成形术联合治疗,是一种微创手术方式,安全有效,能够减少后凸畸形的再发生、术后内固定失败的风险,有效提升脊柱的稳定性,恢复脊柱的生理曲度。但本次研究中选取患者为无神经症状的胸腰椎骨折患者,手术病例有一定的选择性。没有选取严重爆裂性骨折合并椎管狭窄严重患者,对于胸腰椎骨折不同类型的患者,并不完全适用,需要根据患者的情况具体分析,仍需要进一步研究严重爆裂性骨折合并椎管狭窄的应用及效果。

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