一例听神经瘤术后吞咽功能障碍康复治疗的体会

崔晓阳，徐婷

（湖北省中西医结合医院 康复医学中心，湖北 武汉 430015）

1 资料与方法

1.1 一般资料。患者，男，55岁，因听神经瘤于2018年8月8日在某医院行开颅听神经瘤切除术，术后患者出现饮水呛咳，进食困难，留置胃管，给予鼻饲饮食。于2018年9月23日为求进一步康复治疗来我院就诊。入院查体：患者神志清楚，精神可，听理解正常，吞咽反射减弱，舌基本居中，舌骨上抬前移幅度小，反复多次无效吞咽动作，咽缩肌力量差，环咽肌完全不开放，高级脑功能基本正常，体重下降约5 kg。血常规示：血红蛋白113 g/L↓，总蛋白52.7 g/L↓，白蛋白32.2 g/L↓生化血常规提示：贫血、营养不良。ICF框架下的全面分析：①身体结构与功能方面：听神经瘤术后，功能性吞咽功能障碍；②活动方面：日常活动能力下降：进食需别人帮助；③参与方面：患者进食依赖胃管，内心焦虑，影响社会参与能力；④环境因素：患者家庭居住及经济环境良好，家人对其生活照顾及心理支持良好；⑤个人因素：患者对康复有强烈的诉求，治疗配合度强，希望尽早能拔除胃管，自主进食，回归社会。

1.2 评估结果

1.2.1 问卷调查和洼田饮水试验：问卷筛查主要采取进食评估调查工具-10（eating assessment tool-10,EAT-10），该量表有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征，与饮水试验合用，可以提高筛查的敏感性和特异性。EAT-10有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍[1]。洼田饮水试验主要通过饮水筛查患者有无吞咽障碍以及其程度，灵敏度为42%~92%；特异度为9%~91%。患者通过本次筛查得分为36分，饮水试验为Ⅴ期，提示吞咽的效率和安全方面存在问题。

1.2.2 吞咽造影检查（videofluroscopic swallowing study，VFSS）：采用胃肠透视X光机进行检查，能实时观察添加造影剂的食物在口腔、咽部、食管内运转情况，是评价吞咽功能的“金标准”[2-3]。通过浓流质和稀流质正位与侧位的影像，分析患者进食情况：头部和口腔的控制较好，咽期0分，吞咽反射不充分，不能引发喉上抬，会厌不反转，误吸，环咽肌完全不开放。

1.2.3 焦虑自评量表（SAS）：由Zung编制而成，能准确而迅速地反映伴有焦虑倾向患者的主观感受。共有20项，按SAS成人量表的T分数值高低划定焦虑程度，评分<50分为正常，50~59分提示轻度焦虑，60~69分提示中度焦虑，≧70分提示重度焦虑。该患者SAS评分67分，已出现中度焦虑，影响其睡眠质量和生活质量。

1.3 康复治疗方法

1.3.1 第一个疗程的吞咽功能训练内容：①导管球囊扩张术：促进咽部及环咽肌的感觉恢复，改善吞咽过程的协调性。具体做法如下：导管经鼻或口插入食道中，在环咽肌下端，注入2 mL的冰水充盈球囊，将导管缓慢向外牵拉，直到有卡住感觉然后嘱空吞咽，治疗师配合吞咽往外牵拉，共8组，1次/天。②增加舌肌力量：球囊舌压技术物品准备一杯冰水、一支10 mL注射器、12号导尿管，导管内注入6 mL冰水形成一个球囊。将冰水球囊先放置于舌中部，让舌头用最大的力量向上去压此球囊，此时治疗师向外牵拉导管，这个过程中舌肌需要向前、向上进行等长收缩[4]。每次8 s，共10次/天。③呼吸训练：主要采用腹式呼吸与阻力呼吸，增加吸气肌力量。④Shaker训练法：目的是加强舌骨上肌、甲状舌骨肌收缩，增强食管上括约肌开放的肌肉力量。患者仰卧于床上，眼睛看向足趾，肩不离开床面，下颌尽力接近前胸[1]。坚持1 min，后放松1 min，此为1组，重复30组，为等长收缩。⑤电刺激：采用上下对置法，放置下颌舌骨肌前部及甲状舌骨肌二腹肌30 min，电流6.5 mA，1次/天。⑥针刺：水沟、廉泉、金津、玉液、咽后壁、风池、翳风。

1.3.2 第二个疗程的吞咽功能训练内容：在第一个治疗方案里新加两种训练：①主动球囊扩张法：将1.0~2.0 mL冰水用注射器打入导管中，在环咽肌上端充盈球囊，嘱患者用力吞咽；球囊通过环咽肌后继续往里推送，再注入1.5~4 mL冰水嘱患者空吞咽，治疗师配合往外牵拉。与第一个疗程的不同之处：环咽肌肌力训练联合球囊扩张。②增加治疗性进食（绿染碎冰20 mL），采用声门上吞咽法（保护气道）第三次进食后回抽胃内容物发现有绿色水样，说明食物能吞进食管内，下表为进食碎冰后吐出的残留物，用于前后对比。③治疗两周后，将碎冰改成浓流质食物40 mL开始，如表1为浓流质米粉后吐出残留物，用于前后对比。

表1 治疗性进食记录

2 结果

2.1 评估和检查结果。经过两个月的个性化康复训练，患者问卷调查为2分，洼田饮水试验也由原来的Ⅴ期变成了Ⅱ期。吞咽造影显示会厌谷、梨状隐窝只有少量残留，环咽肌完全开放，患者已经拔出鼻饲管经口进食。自我焦虑测试结果为34分，睡眠和生活质量都得到了提高。出院后两周我们也进行了随访，患者已可吃些软性食物，进食量也已和发病之前基本一样，完全回归家庭和社会。以下是患者在入院时、住院中、出院时的评估和检查结果的对比见表2和图1。

图1 患者治疗前中后吞咽造影视图

表2 患者治疗前中后的评估对比

3 讨论

环咽肌是食管上括约肌的主要组成部分，环咽肌分别插入左右环状软骨板下侧缘，因此括约肌和喉部运动一致，此轴向活动由与脂肪组织平行的后部组织裂隙辅助进行，受同侧咽丛及喉返神经支配。因此咽部的神经疾病、神经肌肉疾病、局部炎症或肿瘤均可引起环咽肌型吞咽障碍。窦祖林教授等创新性地将导尿管球囊扩张术率先应用于治疗环咽肌失迟缓症，通过牵拉与刺激脑干反射弧与大脑皮质控制系统，达到扩张治疗作用，并且取得了很好的治疗效果。近几年通过球囊扩张术来治疗环咽肌失迟缓的临床效果已逐步得到临床认可，但仍有少部分患者疗效欠佳，且有泛用、滥用的趋势[5-6]。

本研究第一个训练疗程中，仅球囊扩张技术和基础训练的效果并不理想，一个月后患者的吞咽功能并无明显进步，焦虑症状也没有得到有效缓解，由此我们进行治疗的丰富，加入主动球囊扩张法。该法使患者主动吞咽球囊，环咽肌得到主动的训练，增加环咽肌主动扩张的力量。但使用其方法的案例不多，还有待进临床一步的验证。本次治疗主要体现精准评估个性化治疗的重要性，在原有治疗的技术上，需思考和创新，最大可能的解决患者障碍，让患者尽早回归家庭及社会。