医护一体化工作模式在幕上肿瘤患者术后早期离床活动的应用研究

林淑莹，张丹芬

（广州医科大学附属第二医院，广东 广州 510260）

0 引言

幕上肿瘤[1]是指脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤等位于小脑幕以上部位的颅内肿瘤，是常见的幕上占位病变，发病率约为幕下肿瘤的2倍，全身麻醉下的手术治疗是其主要的治疗方式。有研究表明[2]，术后早期下床活动，能够促进患者术后胃肠功能恢复、改善睡眠质量、促进伤口愈合，更重要的是能够提高患者的自我效能，增强自我康复能力。但是神经外科手术风险高、时间长、创伤大，大部分患者及家属的传统观念认为术后需卧床，好好休养身体，这种观点不利于患者快速康复，而单纯依靠护士难以取得患者的信任从而保证早期离床的依从性。医护一体化工作模式[3]，是一种医生与护士之间协作的护理模式，是指医生和护士在相互尊重和信任的前提下，通过沟通和协调，共同决策，为患者提供医疗护理服务的过程。本研究将医护一体化工作模式应用于幕上肿瘤择期手术患者术后早期离床活动。

1 资料与方法

1.1 一般资料。采用方便取样法选取2019年1~6月在广州医科大学附属第二医院行择期手术治疗的幕上肿瘤患者作为研究对象。2019年1~3月有31例患者符合纳入标准，作为对照组，2019年4~6月符合标准的31例患者作为干预组，其中干预组2例术后出现严重并发症被剔除。最后干预组纳入29例。两组研究对象在一般资料上的差异无统计学意义（P>0.05），见表1。纳入标准[4]：①经头颅CT/MRI确诊为小脑幕上肿瘤；②均为择期行手术治疗患者；③神志清醒，生命体征平稳；④四肢肌力≥4级；⑤无脑脊液鼻漏者；⑥患者知情并自愿参与本研究。排除标准：①术后生命体征不稳定者；②手术切口有渗液或者渗血者；③手术后出现颅内感染、颅内出血等严重并发症；④术中术后昏迷或死亡。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法。对照组采用传统的医生护士工作模式，患者入院后，由护士完成护理评估，主管医生对患者进行诊治，集体晨交班后治疗、护理分开，护士进行床边交接班，关注护理问题，护士长及护理组长、主管护士参与医生床边查房，了解患者治疗方案，正确执行医嘱以及密切观察病情和用药护理，医生调整治疗方案后，护士执行医嘱，各自完成对患者的健康教育。干预组实施医护一体化工作模式，具体内容包括：①成立小组。根据科室实际情况，由高责护士、护理组长、护士长及管床医生、治疗组组长组成医护合作小组。②医护共同评估。患者入院后，医护合作小组成员，共同搜集患者的病历资料，完善入院评估。明确患者此次住院是否拟行手术治疗，对手术目的明确的患者，管床护士指导患者戒烟戒酒，指导完善术前常规检查，培养良好的医护患关系，取得患者的信任。③医护共同术前宣教。完善术前检查后，明确手术时间，医生开具手术医嘱，医护合作小组成员共同对患者进行术前宣教，讲解手术的方式、手术的必要性，手术可能发生的并发症，及时评估患者的心理状况以及社会关系情况[5]，灌输快速康复的理念以及术后早期离床活动的意义，取得患者的理解及配合，护士完善术前准备。④医护一体化查房[6]。手术后由治疗组组长、管床医生、护士长、护理组长及管床护士共同参与早晨交接班并床边查房，共同对患者的意识状态、肢体活动能力、术后伤口疼痛、心理及社会关系等进行综合评估，尽早拔除引流管及尿管，经口进食，鼓励患者每日饮水1500~2000 mL，促进自主排尿。⑤离床指导。采用杜克大学成人离床评估工具，医护共同评估患者的全身状况，包括神志、肌力、颅内压、血流动力学情况，排除离床禁忌证，对因病情不稳定而不能实施离床的患者，卧床期间由护士指导患者行床上肢体活动训练，包括上肢指关节、腕关节、肘关节，肩关节关节活动，下肢趾关节松动，踝泵运动，膝关节屈曲、伸展，髋关节外展、内收运动等，以患者耐受为宜；对允许离床的患者，由医生告知患者，并鼓励患者离床，护士协助患者实施离床，从半坐卧位过渡至床边坐位，然后评估坐位平衡能力，再过渡至床旁站立位，评估患者下肢的稳定性，床边踏步，前后迈步几次后，再由家属或护士搀扶下离床活动。制定每天运动计划，逐渐过渡至恢复日常生活自理水平。

1.3 观察指标。比较两组患者术后离床天数、术后住院天数以及术后尿潴留、便秘的发生情况

1.4 统计学处理。采用Graphpad Prism 5.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以n表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预组在术后离床天数及术后住院天数较对照组均明显缩短，有统计学意义（P<0.05），见表2。干预组术后便秘的发生率显著低于对照组，有统计学意义（P<0.05），两组患者尿潴留发生率无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2 两组术后离床天数及术后住院天数比较（±s）

表2 两组术后离床天数及术后住院天数比较（±s）

组别 术后离床天数 术后住院天数对照组 5.16±0.34 17.74±1.47干预组 3.45±0.27 13.79±0.74 t 3.880 2.347 P<0.001 0.022

表3 两组术后尿潴留及便秘发生率比较

3 讨论

术后早期下床活动作为加速康复外科的核心环节之一，可以促进胃肠功能恢复，提高患者的康复能力，有学者认为[7]，神经外科ERAS开展，应该遵循以患者安全为核心，逐病种开展的原则，本研究选择幕上肿瘤择期手术患者作为研究对象，研究结果显示，医护一体化合作模式的开展，将幕上肿瘤术后患者的离床时间从（5.16±0.34）d缩短至（3.45±0.27）d（P<0.05），传统的医护工作模式，术后离床活动的健康宣教、指导及实施主要依靠护士群体，而国人对护士的专业持有怀疑态度，往往更信任医生，愿意听取医生的意见，本研究从患者入院，即由医护共同评估患者，明确此次入院为手术治疗的患者，由医生告知患者戒烟戒酒对手术康复的重要性，护士监督患者戒烟戒酒，有研究表明，术前戒烟戒酒>2周，可以减少术后并发症的发生，改善血小板功能，缩短手术出血时间；术后由医护合作共同对患者进行离床宣教，由医生明确告知患者离床的重要性、时机，由护士与患者共同制定并实施离床计划，护士随时予床边协助，提升了患者的信任感，提高了患者术后早期离床活动的依从性。

本研究结果显示，医护一体化合作模式，缩短了幕上肿瘤患者的术后住院天数，从（17.74±1.47）d缩短至（13.79±0.74）d（P<0.05），袁巧玲[8]等研究也提示，术后早期离床活动有利于缩短住院时间，与本研究结果一致，这可能与患者的早期活动，加快了脑侧支循环的建立，促进了病灶周围组织的重建或脑细胞的代偿，发挥了大脑的“可塑性”有关。

另外，幕上肿瘤患者术后便秘的发生，主要与术后卧床时间长，肠蠕动减慢，加之排便习惯改变，脱水药的使用致大便干结以及因担心手术效果而出现焦虑、抑郁等情绪有关，医护一体化工作模式的开展，在一定程度上加强了医护患三方的沟通，缓解了患者的紧张与焦虑心理，同时，患者离床活动后，恢复了如厕习惯，避免了床上大便的不适应，加之医护宣教每日饮水2000 mL/d的重要性，从而降低了患者术后便秘的发生，提高了患者的舒适度。

综上所述，医护一体化工作模式在幕上肿瘤患者术后早期的离床活动起积极的作用，可有效促进患者早期离床活动，缩短住院时间，减少术后便秘的发生，促进患者术后快速康复。在神经外科幕上肿瘤患者的临床护理中值得推广。但本研究因科室收治原因纳入的样本量仍较少，未来可采用多中心合作研究，以纳入更多的样本，深入探讨医护一体化工作模式的临床应用效果。