滋阴止眩汤联合氟桂利嗪治疗阴虚阳亢型前庭性偏头痛临床观察

陈 清 张 肖

湖北省中西医结合医院耳鼻喉科，武汉 430015

前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)是一种临床常见的反复发作性的眩晕疾病[1]。研究[2-3]表明，VM在耳鼻喉科门诊的实际就诊比例高达4.2%～29.3%，占眩晕类疾病的10%，是仅次于良性位置性眩晕的第二大引起反复眩晕发作的因素；其近一半患者伴随精神焦虑、抑郁等心理障碍，症状也较其他类型眩晕更加严重。而VM的临床诊断效率并不高，不仅临床上容易被误诊[4]，西医治疗也并不系统，疗效参差不齐，副作用较多。中西医结合治疗VM具有多层次、疗效显著、副作用小等优势，逐渐成为VM治疗的发展趋势。目前临床上普遍认为，VM临床分型中最常见的是风阳上扰型，其次为痰浊上困、瘀血阻络型[5]，而气血亏虚、阴虚阳亢(肝阳上亢)型则较少，相应的临床研究文献更是资源匮乏。鉴于此，本文观察了滋阴止眩汤联合氟桂利嗪中西医结合治疗阴虚阳亢型VM患者的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年10月—2019年10月收治的VM患者84例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组42例。观察组，男19例，女23例；年龄(43.65±8.42)岁，年龄范围为19～64岁；病程(15.71±3.78)个月，病程范围为3～29个月。对照组，男18例，女24例；年龄(44.23±8.93)岁，年龄范围为18～61岁；病程(16.83±3.37)个月，病程范围为4～33个月。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：符合2013年Barany学会提出的VM诊断标准[6]：前庭症状至少发生5次，发作时间持续5 min～72 h；伴有或不伴有符合国际头痛分类(international classification of headache disorders，ICHD)诊断标准的先兆偏头痛既往史或现病史；一半以上的发作需满足以下3项中的至少1项，头痛症状符合单侧、搏动性、中度或重度、日常劳动加重4者中的2者或以上，存在视觉上的先兆，畏光和声音；不可用其他前庭性疾病或用ICHD其他诊断解释。

中医诊断标准：符合《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[7]中眩晕、头痛阴虚阳亢证的辨证标准：主症为眩晕，视物旋转；次症为耳鸣，头痛且胀，目涩，心烦失眠，多梦，面赤，盗汗，手足心热，口干口苦；舌红少苔、脉细数或弦；患者必须符合主症、舌脉，并伴随2个及以上次症。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：符合上述诊断标准；18岁≤年龄<65岁；患者签署治疗知情同意书，获医院伦理委员会批准。

排除标准：所有患者均行纯音测听、前庭功能检查、颞骨+头颅CT/MRI排除其它类型眩晕疾病或合并症；合并有严重的呼吸系统、循环系统、神经系统、消化系统、血液系统等疾病；妊娠、哺乳期妇女；不能配合完成治疗或有精神疾患；近期服用治疗VM的其他相关药物；对本研究治疗药物过敏者。

1.4 治疗方法

对照组患者给予盐酸氟桂利嗪胶囊(西安杨森制药有限公司，国药准字H10930003)，10 mg，1次/d，睡前口服，疗程4周。

治疗组在对照组治疗基础上加用滋阴止眩汤，以天麻钩藤饮为主，辅以杞菊地黄丸加减而成，方药组成为天麻9 g、钩藤15 g(后下)、石决明18 g(先煎)、栀子12 g、菊花15 g、桑寄生12 g、杜仲12 g、生地15 g、茯神12 g、夜交藤9 g、牡丹皮12 g、益母草12 g、牛膝12 g、玄参15 g、白芍15 g。1剂/d，煎取药汁300 mL，分早晚2次饭后半小时温服，疗程4周。

1.5 观察指标及疗效评价标准

眩晕障碍量表(dizziness handicap inventory，DHI)评分：采用DHI评分评价患者治疗前后的社会劳动生活功能的改变状况，此表分25个方面量化了功能、感情、躯体3个维度的情况，总分100分，得分越高代表患者受眩晕影响程度越严重。

医院用焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)评分：采用HADS评分评价患者治疗前后的精神情绪变化，此表包含14个评分项目，其中7个为焦虑相关，另7个为抑郁相关，每个项目3分，总分42分，得分越高证明患者焦虑抑郁精神问题越严重。

中医证候积分：主症包括眩晕(头晕目眩、视物旋转)、头痛(胀痛为主)、耳鸣耳聋、恶心呕吐，根据症状的无、轻、中、重度，分别计为0、2、4、6分；次症包括心烦、手足心热、失眠多梦、腰膝酸软、面赤盗汗、口干口苦、舌红苔少脉细数或弦，根据症状的无、轻、中、重度分别计为0、1、2、3分；得分越高代表患者病情越重。

临床疗效判定标准：痊愈 临床症状、体征基本消失，证候积分减少≥75%；显效 临床症状、体征明显改善，75%>证候积分减少≥50%；有效 临床症状、体征有所改善，50%>证候积分减少≥25%；无效 临床症状、体征基本无改善，证候积分减少<25%。总有效率=[(痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 DHI评分、HADS评分及中医证候积分比较

治疗前，2组患者DHI评分、HADS评分及中医证候积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者DHI评分、HADS评分及中医证候积分均较治疗前明显降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者DHI评分、HADS评分及中医证候积分比较(n=42，分，

2.2 临床疗效比较

治疗后，观察组患者临床治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较(n=42，例，%)

2.3 不良事件发生情况比较

治疗过程中，对照组患者出现嗜睡1例，口干1例，不良事件发生率为4.76%(2/42)，停药2 d后症状均消失。观察组患者出现轻度腹胀、大便偏稀2例，乏力、精神欠佳1例，不良事件发生率为7.14%(3/42)，停药2～3 d后症状均消失。2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

VM的病理生理机制尚不明确，目前大多认为与脑功能障碍及继发血管性病变有关。离子通道缺陷是近年来越来越公认的VM发病机制，钙离子通道等功能异常可能导致脑皮层扩布抑制(cortical spreading depression，CSD)，三叉神经血管系统被激活，促进了脑内神经递质如降钙素基因相关肽、P物质等神经肽的异常释放，扩张局部血管、渗出血浆并引起肥大细胞脱颗粒，损伤内耳前庭功能，引起眩晕反复发作，而前庭通路与偏头痛通路存在交叉，故同时又带来了偏头痛的发生[8]。VM患者非急性期西医治疗首选药物之一是钙离子通道拮抗剂氟桂利嗪，其一能有效抑制钙离子通道，缓解颅内平滑肌痉挛，减轻外周感觉器官、前庭神经等触发因素对偏头痛通路的影响，从而避免CSD及局部内耳血管神经源性反应，保护内耳功能，减少眩晕的发作；其二能扩张微动静脉，改善内耳及脑部的微循环功能，恢复前庭代谢，进而改善头痛及眩晕、头昏症状[9]。另有研究[10]显示长期服用氟桂利嗪可能导致锥体外系症状、抑郁症等中枢神经系统反应、药源性帕金森病、眩晕、变态反应、可逆性痴呆等，而联合运用中药可提高疗效，缩短服用氟桂利嗪的时间，减少此类不良反应。

本研究结果显示，2组患者治疗4周后，中医证候积分、DHI及HADS评分均较治疗前明显降低，提示不论是单用氟桂利嗪还是联合运用滋阴止眩汤，均能有效改善阴虚阳亢VM患者临床症状及精神状况；治疗4周后，观察组临床疗效显著高于对照组，中医证候积分、DHI及HADS评分显著低于对照组，提示氟桂利嗪联合滋阴止眩汤对阴虚阳亢型VM患者进行辨证施治能起到协同作用，提高疗效，有效改善患者一系列阴虚阳亢证候，且在改善患者焦虑、抑郁状态方面优于单用氟桂利嗪，并能进一步减少眩晕、偏头痛等症状的反复发作，打破恶性循环，提高患者日常生活质量。

祖国医学认为，VM属于“头痛”“眩晕”“头风”等范畴，发病于头窍，病位在肝、脾、肾。所谓“无风不作眩”，头为“诸阳之会”“清阳之府”，五官七窍皆是清窍，最易受风邪所扰；而肝为风木之脏，以动以升为主，又主藏血，喜条达，体阴而用阳，不仅肝经直接循经脑窍，肝阴也上养髓海与清窍，肝气还主导疏泄气机条畅情志。叶天士《临证指南医案·眩晕》云：“所患眩晕者，非外来之邪，肝胆之风阳上冒。”阴虚阳亢型VM患者眩晕、头痛症状之发作，“风”“火”为主要病因病机。火为肝肾阴虚、肝阳偏亢之虚火，风为肝阳上亢引发的肝之内风[11]，风火皆属阳，阳性主动，两动相搏则气机逆乱[12]。阴虚阳亢型VM患者本虚标实，肝肾阴虚，肾水不足，精液亏损，则腰膝酸软，苔少而薄；阳气有余，耗伤阴津，则面赤盗汗，口干口苦，手足心热，舌红脉细数；余热扰神，则心烦不安，失眠多梦，烦躁易怒；水不涵木，阴不敛阳，肝阳动越而上亢于头面，则头闷胀痛不适，善激易惹，耳鸣如蝉，引发肝风内动则头晕目眩、恶心呕吐。

《医宗必读》有云：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”故治疗本病应从肝入手，兼及肾脏，治疗以滋阴潜阳、平肝息风为治则，调和肝肾阴阳为最终目的[13]。本研究采用自拟滋阴止眩汤，以天麻钩藤饮为主，辅以杞菊地黄丸加减而成。阴虚阳亢者重在治标实之肝阳肝风，故以天麻、钩藤为君，二者为平肝息风之要药，天麻质润而不燥，能息肝风兼养肝血；钩藤性凉，在息风止眩的同时清肝热；两药合用，为平肝息风之经典配伍。现代医学认为，天麻素能快速改善基底动脉系统循环障碍，并能扩张血管改善局部缺血缺氧，减轻眩晕、耳鸣、恶心、偏头痛等症状[14]，天麻素还可直接透过血脑屏障并迅速降解起效，减少单胺氧化酶并增加脑内多巴胺、5-羟色胺含量；钩藤总碱、异钩藤碱能通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能减少血清中的肿瘤坏死因子和一氧化氮含量，均具有抗焦虑抑郁、神经保护的作用[15]。臣药石决明为咸寒重镇之品，一则加强君药平肝潜阳，二则能除热明目，熄虚旺之火。栀子清肝凉血除烦，能泻肝阳化热扰心之火，菊花清利头目的同时又能平肝潜阳，两者合用，共清肝泻火，败折上亢之肝热。杜仲、桑寄生、牛膝均入肝肾经，协同补肝肾、填精髓，合牛膝成“小三味”能补肝肾阴精，并能通经络。《雷公药性赋》记载泽泻“利水通淋而补阴不足”，阴虚阳亢型患者以滋阴清热为主而非利水，故去杞菊地黄丸中的泽泻，而加生地、玄参、白芍加强滋肾阴、实肾水、润肝燥、凉肝热，意在滋水涵木，佐金平木，济生化之本，协同菊花、栀子对抗肝阳之偏胜，兼制杜仲之辛温。而山茱萸以补肝肾、收涩为主，恐有困遏浮火之嫌，予以去除。此外，虽“风”“火”“痰”“虚”均可至眩，但无论是何证型，“瘀”常客观存在，兼夹为患，故我们使用牛膝、牡丹皮、益母草活血化瘀、行气通经，牛膝为引经之药，引火引血下行；牡丹皮凉血活血，益母草清热解毒，能合栀子、黄芩泻相火。肝阳有余，化热扰心神，故心烦不安、失眠多梦，除使用清热滋阴药外，加以夜交藤、茯神合用养血宁心安神，精神定则气血稳，神志安则阴阳和。诸药合用，共奏潜阳息风、滋阴柔肝、通络安神定眩之效。另外，2组患者的不良反应发生率较低，不良反应轻微，且停药后完全消失，提示不论是单用氟桂利嗪还是联合滋阴止眩汤均具有较高的安全性。

综上所述，中药滋阴止眩汤联合西药氟桂利嗪治疗阴虚阳亢型VM患者能有效提高临床疗效，改善患者精神状态及日常生活质量，且不良反应轻微，值得临床推广。