丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉对年龄>60岁股骨粗隆间骨折患者的影响

周锐钢，李安超

[鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院 麻醉科，河南 鹤壁 458000]

随着我国人口老龄化，年龄>60岁股骨粗隆间骨折患者的发病率呈逐年升高趋势。手术为临床主要治疗手段之一，但年龄>60岁患者多伴有骨质疏松，且身体功能减退，耐受力差，患者骨折手术难度加大[1]。因此，选择合适的麻醉方式具有重要意义。丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉为临床常见的麻醉方式，但在手术过程中患者血压、心率等生命体征会受到影响，且老年患者多合并心脑血管等基础疾病，会增加手术风险。本研究选取112例年龄>60岁股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，分析丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年2月至2020年10月鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院收治的112例年龄>60岁的股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，根据麻醉方案分为对照组与观察组，各56例。对照组女25例，男31例；年龄62～78岁，平均(70.13±3.49)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分级Ⅰ级9例，Ⅱ级27例,Ⅲ级20例。观察组女20例，男36例；年龄62～80岁，平均(71.05±4.13)岁；ASA麻醉分级Ⅰ级11例，Ⅱ级24例，Ⅲ级21例。两组性别、年龄、ASA麻醉分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线等影像学检查确诊；②单侧新鲜骨折；③免疫功能正常；④签署知情同意书。(2)排除标准：①术前认知障碍；②合并神经系统疾病；③研究药物禁忌证；④肝、肾功能异常；⑤术前长期镇痛药物使用史；⑥合并血液系统疾病；⑦合并心脑血管疾病；⑧合并代谢系统疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1根据骨折情况，两组均接受股骨近端防旋髓内钉手术治疗。

1.3.2对照组 接受丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114)-瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)静脉麻醉。患者入手术室后，建立外周静脉通道，并监测心电图、血氧饱和度、心率、体温等生命体征。麻醉前给予鼻导管吸氧，2～3 L·min-1；给予患者1.5 mg·kg-1丙泊酚，静脉注射，3 μg·kg-1瑞芬太尼，静脉注射，确认患者意识消失后行手术治疗。

1.3.3观察组 在对照组基础上复合局部浸润麻醉。行丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉，确认患者意识消失后，对手术区域行局部浸润麻醉，单次静脉注射5 mL酒石酸布托啡诺注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454)，缝合完成后在切口周围浸润注射50 mL混合液(6 g·L-1利多卡因和2 g·L-1罗哌卡因)。两组术后均经输注泵输注100 μg舒芬太尼(Eurocept BV，注册证号H20150125)及9 g·L-1的氯化钠溶液100 mL镇痛。

1.4 观察指标(1)麻醉效果。包括液体输注量、单位时间麻醉用药量、苏醒时间。(2)术前及术后1 d认知功能。采用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)[2]评分评估，总分0～30分，得分越高表示认知水平越高。(3)麻醉前及麻醉后 2 h应激反应相关指标。包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、白细胞介素(interleukin，IL)-2、IL-1β。抽取患者5 mL静脉血，离心，转速3 000 r·min-1，时间10 min，半径10 cm，取上清液，采用酶联免疫吸附试验及配套试剂盒检测。

2 结果

2.1 麻醉效果观察组液体输注量、单位时间麻醉用药量少于对照组，苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果比较

2.2 MMSE评分术后1 d，两组MMSE评分均降低，观察组MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组认知功能比较分)

2.3 应激反应相关指标麻醉后2 h，两组血清MDA、IL-2、IL-1β水平均升高，观察组血清MDA、IL-2、IL-1β水平低于对照组，SOD高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组应激反应相关指标比较

3 讨论

手术为治疗年龄>60岁股骨粗隆间骨折患者的有效手段，但手术创伤可引起机体一系列生理、病理改变，且患者术后易出现认知障碍，给家庭和社会带来沉重负担。

丙泊酚为短效静脉麻醉药物，静脉注射后，可使患者迅速进入睡眠状态，具有麻醉迅速、效果平稳等优点。丙泊酚通过作用于中枢γ-氨基丁酸受体来发挥麻醉作用，通常用于全身麻醉的诱导、维持。瑞芬太尼为镇痛药物，具有作用强、起效快等优势，与丙泊酚联合使用，能提高麻醉镇痛效果[3]。有研究指出，丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉用于老年髋部骨折，效果较好，并能改善患者认知功能[4]。本研究结果显示，观察组液体输注量、单位时间麻醉用药量较对照组少，苏醒时间较对照组短，与上述研究结果类似。本研究在静脉麻醉同时给予患者局部浸润麻醉，能进一步增强麻醉效果。局部浸润麻醉沿手术切口分层注射局部麻醉药物，能有效阻滞神经末梢传递信号，从而增强麻醉效果。因此，丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉用于年龄>60岁股骨粗隆间骨折患者，麻醉效果较好。

目前，临床尚未明确术后认知障碍的发生机制，主要认为其发生可能与患者年龄、器官功能、手术类型、基础疾病、术中麻醉药物应用、术中血流动力学变化、手术创伤应激等有关。且有研究发现，不同麻醉方式均可导致老年患者膝关节置换术后发生早期认知障碍[5]。因此，改进年龄>60岁股骨粗隆间骨折患者术中麻醉方式具有重要作用。本研究发现，术后1 d，两组MMSE评分均降低，而观察组MMSE评分较对照组高。提示丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉用于年龄>60岁股骨粗隆间骨折患者，能提高患者认知水平。

由于老年患者机体代谢功能下降，部分麻醉药物不能及时排出体外，患者容易出现应激反应，而持续性的应激反应可影响患者手术效果及术后生活质量[6]。有研究报道，骨科手术患者受到刺激后，可出现炎症因子水平异常，且炎症因子水平与认知障碍的产生密切相关[7]。本研究结果发现，麻醉后2 h，两组均出现应激反应，但观察组血清MDA、IL-2、IL-1β水平较对照组低，表明丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉用于年龄>60岁股骨粗隆间骨折患者，能减轻应激反应。

综上，丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉复合局部浸润麻醉用于年龄>60岁股骨粗隆间骨折患者，麻醉效果较好，且能提高患者认知水平，减轻应激反应。