基于PDCA联合多元化宣教提高甲状腺术前体位训练规范执行率

吴 莉 张 立 杭秦雯 曾 玲 张继宗 刘燕鸿

南京中医药大学附属南京医院 南京市第二医院 1 甲乳外科 2 护理部 3 神经内科，江苏省南京市 210003

近年来,甲状腺疾病发病率急剧攀升, 手术切除是甲状腺瘤、甲状腺癌以及一部分结节性甲状腺肿等疾病的主要治疗方法。但因对手术体位的特殊要求，术中患者需采取肩背部垫高、头后仰，并尽可能使下颏、气管及胸骨处于同一水平[1]，若术前未进行此体位训练或术前体位训练不到位，术中采取颈过伸体位易导致患者术后出现头痛、头晕、恶心呕吐和肩颈部不适等甲状腺体位综合征表现，发生率在63%～84%[2]，也易造成患者精神疲劳，难以入睡，加重患者心理负担，对术后康复不利[3]。而规范的术前体位训练，有利于术中术野的充分暴露，增加患者对手术的耐受性，降低甲状腺术后体位综合征的发生[4]。而提高体位训练的规范执行率，健康宣教至关重要，传统的健康宣教往往以口头宣教为主，随意性大，宣教内容与质量也因人而异。部分患者需进行反复多次的宣教，增加了护理工作量，也有部分患者对教育内容不理解，容易忘记及混淆，最终都会影响体位训练的质量及效果。PDCA循环又称戴明环，是全面质量管理所应遵循的科学程序，在改进护理质量方面也是有效的[5]。为提高宣教效果，本研究就以戴明环为基础进行临床护理质量管理，取得了良好成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对2019年3—4月某院甲乳外科拟行甲状腺手术患者32例，对甲状腺术前体位训练规范执行情况进行现状调查(作为改善前)；实施PDCA对策(对策1、对策2)，以2019年6—7月30例患者体位训练规范情况作为改善中调查资料；实施PDCA对策(对策3、对策4)后，于2019年8—9月32例患者调研作为改善后资料。

1.2 选择标准 纳入标准：经医生确定拟择期行甲状腺手术患者(手术等待期2～6d)；排除标准(1)巨大包块，>5cm；(2)有偏头痛、颈椎病、高血压、强直性脊柱炎、眩晕症等疾病，不适合进行体位训练者。

1.3 PDCA循环实施方法

1.3.1 计划(Plan)：通过循证评价患者术前体位训练是否完整，主要包括6方面的评价指标[3，6-7]：颈部放松训练的姿势、颈部放松训练时长、颈部放松训练频次、颈仰卧位的姿势、颈仰卧位时长、颈仰卧位频次。根据评价指标对2019年3—4月拟行甲状腺手术患者32例进行术前体位训练情况的现况调查。通过头脑风暴，分析术前体位训练不规范的首要原因，绘制鱼骨图找出产生影响的所有要因，并对所有要因进行评价打分。采用80/20法则，选出6条要因，针对这6条要因再次调研进行真因验证，确定4条真因并分别拟定改进对策。

1.3.2 实施(Do)：(1)建立甲状腺术前体位训练流程图(对策1)。改善前术前体位训练流程不完善，从而影响了体位训练规范率。通过查阅文献结合专家意见，制定甲状腺术前体位训练流程图，组织全体护士结合PPT、视频、情景等多种形式集中进行培训。(2)制定甲状腺术前体位训练质量考核标准(对策2)。改善前没有甲状腺术前体位训练质量考核标准，无法评估护士对甲状腺术前体位训练流程的掌握程度。本次建立新流程后制定了相应的考核标准，并在培训后对甲乳外科每位护士进行考核直至全员通过。(3)规范体位训练枕高度，制作标准训练器具(对策3)。改善前利用普通枕头进行颈仰卧位训练，没有标准的体位训练器具，通过制作可调节体位训练气垫枕(曾获国家实用新型专利，专利号：2017208471628)使颈仰卧位训练更符合手术体位要求，并达到训练目的。(4)开展多元化的宣教形式(对策4)。①制作总时长为2min15s的甲状腺术前体位训练三步曲视频，包括训练前颈部“米字操”、颈仰卧位训练和颈部放松训练，并制作成二维码供患者扫码观看；②将每一个步骤细化，制作成图文并茂的宣教手册，人手一本，宣教展板张贴于病区走廊便于宣教；③医护一体化，真人示范并现场督查指导，以提高患者对体位训练的认知程度及规范执行率。

1.3.3 检查(check)：每个改进对策实施后都查检甲状腺术前体位训练规范执行率。通过绘制推移图判断各改进措施的改进效果。同时再次通过调研后绘制改善后的柏拉图，并与改善前柏拉图进行对比。

1.3.4 处理(Action)：计算不同阶段甲状腺术前体位训练规范执行率，并对每位护士甲状腺术前体位训练流程进行考核，收集医生、护士、患者对于甲状腺术前体位训练视频、宣教手册及宣教形式的建议，不断评估措施的有效性，保证措施的规范性和效用性。

2 结果

2.1 改善前 根据评价指标对拟行甲状腺手术患者32例进行术前体位训练情况的现况调查，查检行术前体位训练项目756次，不规范执行项目数为405次，规范执行率为46.43%。根据80/20法则，绘制柏拉图，圈出颈仰卧位训练姿势、颈仰卧位训练时长、颈部放松训练姿势、颈仰卧位训练频次作为改善重点占79.05%(图1)。通过头脑风暴，绘制术前体位训练不规范原因的鱼骨图，并打分评出6条要因，对6条要因再次调研，最终确定“无标准体位训练流程进行培训”、“无定期考核制度”、“缺少标准训练器具”、“缺少示教资料且形式单一” 4条真因并分别拟定改进对策。

图1 改善前甲状腺术前体位训练执行不规范的柏拉图

2.2 改善中 通过对策实施后，于2019年6—7月进行改善中调查，调查患者30例，甲状腺术前体位训练规范执行率由改善前46.43%上升至71.83%，增幅35.36%。

2.3 改善后 于2019年8—9月再次进行改善后调查，查检32例患者术前体位训练规范执行程度，查检行术前体位训练项目756次，不规范执行项目数为149次(图2)，从图2可以看出不规范执行项目数明显下降，规范执行率为80.29%，目标达成率为113.51%，进步率为72.92%，改善效果明显，且通过绘制有形成果推移图(图3),发现在每个对策实施后，术前体位训练规范执行率均有提高，4个对策均确认有效，其中应用多元化宣教对策后，规范执行率从68.14%提高至79.82%，升幅达14.63%，效果最明显，且改善后的5个月对术前体位训练规范执行率进行统计，规范执行率波动于81.26%上下，较改善前明显提高，取得了良好成效。

图2 改善后甲状腺术前体位训练执行不规范的柏拉图

3 讨论

规范的甲状腺术前体位训练，有利于患者适应甲状腺术中手术体位摆放的要求，能获得清晰的手术视野，且对减轻术后体位综合征的发生起着非常重要的作用[8-9]。术前体位训练结合颈部放松训练能减轻体位训练中和训练后的不适感，具有临床推广价值。所以在规范术前体位训练中，根据科室现况及查阅相关文献指南拟定措施并实施，最终结果表明，实施的4个改进措施都是成功有效的，且多元化宣教是最简单、最直观，也是最有效的。

图3 PDCA改善前、中、后有形成果推移图

在应用PDCA改善前，科室仅采用口头或文字宣教示范，虽起了一定的指导作用，但由于科室手术较多，护士日常工作繁忙，且年轻护士较多，经验不足，每位护士专科知识掌握不统一(通过调查11名护士对体位训练相关知识掌握率为48.2%)，语言表达能力差异等原因导致体位指导不到位，同时部分患者文化程度低、理解力有限等原因，不能正确理解和记住护士宣教内容，最终影响术前体位训练执行效果。查找文献发现多元化宣教方法能提高健康教育质量，更好地满足患者需求，提高其对疾病的认知，促进患者康复[10]。

通过图文并茂的宣教展板、宣教手册以及视频宣教等多元化的方式为患者和家属提供了更直观、全面的认识。相对单调的口头宣教不能形象地描述术中体位的摆放要求，颈部放松训练相关动作，患者及家属不能真正认识术前体位训练的关键步骤及意义，而形象的多元化宣教模式恰好填补了这样的缺陷，使患者在听觉和视觉上同时接收信息，宣教内容全面，通俗易懂，印象深刻，可供患者随时、反复学习。对于年龄较大的患者也能更好地理解训练内容，提高护理的依从性[11]。对于医护人员而言，改变了单一口头指导为患者进行宣教的不统一性，有效解决了由于医护人员的语言表达能力、知识掌握不一等原因导致的宣教内容的不全面，同时这种宣教模式还能有效减少护理人员反复宣教的次数，节省时间和精力，提高工作效率，优化工作流程，提高术前体位训练规范执行率，同时还能提高患者对护理服务的满意度。