急性ST段抬高型心肌梗死患者载脂蛋白A-1与心肌损伤相关性研究

高光仁，李 毅，冯连荣，付金国，王 磊，张 军

天津医科大学沧州市中心医院教学医院1.心内科；2.神经内科，河北 沧州 061000；3.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)为脂代谢过程中的五大载脂蛋白之一，其功能主要是参与胆固醇逆转运，即将外周组织中的胆固醇逆转运至肝，转化为胆汁酸或合成类固醇激素，促进胆固醇代谢，是机体排出多余胆固醇的唯一途径。HDL由载脂蛋白、胆固醇与调节因子组成，其载脂蛋白包括载脂蛋白A-1(apolipoprotein A-1，ApoA-1)与载脂蛋白A-2(apolipoprotein A-2，ApoA-2)。ApoA-1为HDL的主要蛋白质成分，在胆固醇逆转运中发挥关键作用[1]。ApoA-1为动脉粥样硬化与冠心病重要的保护因素之一[2]。心肌损伤水平是急性心肌梗死重要的预后指标及治疗靶点[3]。目前，入院ApoA-1水平与急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌损伤的相关性尚不明确。本研究旨在探讨急性ST段抬高型心肌梗死患者ApoA-1与心肌损伤的相关性，以期为寻找减轻心肌损伤方法提供理论基础。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取天津医科大学沧州市中心医院教学医院心内科自2018年10月至2020年8月收治的112例行急诊冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象。纳入标准：发病12 h内入院；心肌梗死符合第四次全球心肌梗死诊断标准[4]；接受急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗[5]；入院后24 h内检测空腹ApoA-1水平，入院3～7 d内行心脏磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)检查。排除标准：陈旧性心肌梗死病史者；CMR图像质量差或CMR成像数据不完整者。根据ApoA-1数值将患者分为低三分位组(ApoA-1≤0.94 g/L，n=39)、中三分位组(0.94 g/L1.14 g/L，n=37)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、既往病史等。所有患者均以3.0 T磁共振行CMR检查。采用FIESTA序列进行标准二、三、四腔心以及左室短轴(覆盖心尖部到心底部)电影成像。以T2加权影像评价濒危心肌面积(area at risk，AAR)、心肌内出血(intramyocardial hemorrhage，IMH)。采用延迟钆增强影像评价梗死面积(infarct size，IS)、微血管阻塞(microvascular obstruction，MVO)。

1.3 观察指标 记录并比较3组患者的实验室指标、介入指标、CMR指标。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 低三分位组患者吸烟比例高于中三分位组、高三分位组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者其他一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 3组患者实验室指标与介入指标比较 中三分位组、高三分位组的HDL均高于低三分位组，差异均有统计学意义(P<0.05)。高三分位组的左室射血分数高于低三分位组，左室舒张末期内径低于低三分位组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者实验室指标与介入指标比较/例(百分率/%)

2.3 3组患者CMR指标比较 高三分位组患者的IS小于低三分位组、中三分位组，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患者AAR、心肌挽救指数、MVO、IMH比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者CMR指标比较

2.4 ApoA-1与心肌损伤参数的相关性 Spearman相关性分析显示：ApoA-1与IS呈负相关性(r=-0.500，P<0.05)；ApoA-1与AAR、MSI、MVO、IMH均无显著相关性(r=-0.149、0.062、-0.117、-0.003，P>0.05)。

2.5 影响急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的单因素与多因素线性回归分析 单因素线性回归分析显示，梗死相关动脉为前降支、胸痛症状到球囊扩张时间、起始TIMI血流0/I级为急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的危险因素(P<0.05)，ApoA-1为急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的保护因素(P<0.05)。见表4。校正了梗死相关动脉为前降支、胸痛症状到球囊扩张时间、起始TIMI血流0/I级等影响因素后，多因素线性回归分析显示，ApoA-1为急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的独立保护因素(P<0.05)。见表5。

表4 单因素分析

表5 多因素线性回归分析

2.6 APOA-1预测急性ST段抬高型心肌梗死患者发生严重梗死准确性分析 为进一步分析，将本研究整体IS平均数35.3%LV作为界值，将患者分为严重梗死组(IS≥35.3%LV，n=58)与非严重梗死组(IS<35.3%LV，n=54)。ApoA-1预测发生严重梗死的最佳截断值为0.935 g/L，ROC曲线下面积为0.717(95%可信区间0.622～0.812，P<0.05)，敏感度为88.9%，特异度为53.4%。APOA-1预测严重梗死的ROC曲线见图1。

图1 ApoA-1预测严重梗死的ROC曲线分析

3 讨论

目前，对于严重梗死尚无统一的界定标准，国际临床研究多采用在队列中使用ROC曲线预测远期心血管事件来界定IS界值或直接采用中位数界定[6-10]。本研究中，急性ST段抬高型心肌梗死患者的IS为(35.3±11.7)%LV，明显高于国外研究中(26.0±14.0)%LV的平均水平[11]。这可能与本研究中胸痛至再灌注时间较长有关，与国外研究中症状至器械开通时间[165(121，280)]min存在较大差距[12]。随着胸痛中心的开展，这一差距有望尽快缩短。今后需要通过大样本队列研究通过观察死亡等硬终点事件来界定严重梗死的标准，从而有利于各研究之间横向对比，更具说服力。目前，AEGIS-Ⅱ这一三期、多中心、双盲、随机、安慰剂对照、平行研究正在进行，旨在研究CSL112在高风险急性心肌梗死患者中的有效性及安全性。CSL112通过增加外源性ApoA-1水平，增强胆固醇流出力，从而减少不良心血管事件的发生率[13-15]。

本研究结果显示，高三分位组患者的IS小于低三分位组、中三分位组，差异有统计学意义(P<0.05)；多因素线性回归分析显示，ApoA-1为急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的独立保护因素(P<0.05)。这表明，ApoA-1可能为降低STEMI患者IS的潜在靶点；通过早期干预冠心病患者ApoA-1水平，如应用CSL112这一新型药物增加外源性ApoA-1水平，增强胆固醇流出力，可能能够降低潜在发生心肌梗死的IS，这需要前瞻性临床试验来验证。

综上所述，ApoA-1水平为急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的独立预测因素。但本研究为小样本、单中心、观察性研究，尚待多中心队列研究予以证实；本研究仅有入院24 h内首次空腹ApoA-1水平，且CMR只在心肌梗死急性期检测，随着心肌梗死的不断进展，ApoA-1水平可能存在动态变化，检测两者间的动态变化，能够更好的诠释两者间的内在联系。