泌尿外科微创手术“五步法”教学体会

庞昆 李美丽

[摘           要]  随着泌尿外科腔镜技术的迅猛发展，泌尿外科手术趋于微创化治疗。在泌尿外科微创手术的时代全面到来的今天，泌尿外科微创手术的教学也应与时俱进。在泌尿外科研究生、专科规范化培训医师、进修医生的带教过程中发现，基础理论—视频教学—模拟训练—手术操作-视频回顾的泌尿外科微创手术“五步法”教学模式有助于学员系统、完整地掌握泌尿外科微创手术技术。应该充分发挥标准手术视频和自身手术录像的优势，将微创手术学习“五步法”融入学员的日常培训中，形成良好的学习习惯，必将对他们泌尿外科微创手术技术的学习大有裨益。

[关    键   词]  泌尿外科;微创手术;“五步法”教学模式

[中图分类号]  G642                 [文献标志码]  A              [文章编号]  2096-0603（2021）20-0132-02

传统的泌尿外科开放手术，由于术野和视野限制，往往只有术者或第一助手可以清楚地看到手术视野。在某些手术中，甚至术者自己都无法直接看到术野，仅仅通过操作手的感觉来完成重要的手术操作。如耻骨上前列腺摘除术[1]中，前列腺摘除时仅靠操作手将前列腺组织钝性分离，将前列腺组织剥离并移除，在肾癌根治术中，肾蒂的阻断需要先用左手钝性游离肾脏，右手按弧度顺势置入2把肾蒂阻断钳和1把弯钳才能完成。在这种情况下，第一助手和第二助手往往不能很好地体会手术操作，仅依靠术者暂停手术，指引助手试探性感受手术操作，不仅浪费手术时间，还增加手术风险。

随着泌尿外科腔镜技术的迅猛发展，泌尿外科绝大多数手术可以通过微创手术来完成[2]。泌尿外科微创手术可分为腔内泌尿外科、腹腔镜泌尿外科、介入泌尿外科和其他的微创泌尿外科技术，以腔内手术和腹腔镜手术居多。泌尿外科腔镜手术有尿道镜、膀胱镜、输尿管镜、肾镜等。随着泌尿外科手术的发展，不断有联合腔镜手术的出现，如输尿管镜联合肾镜[3]治疗输尿管结石，电切镜联合输尿管镜用于腺性膀胱炎手术[4]等。腹腔镜手术也不断发展，由普通腹腔镜到3D腹腔镜，到机器人辅助手术，可以解决从较为简单的精索静脉曲张，到极为复杂的根治性全膀胱切除术等[5]各类手术。现阶段，通过各种辅助手术学习技术，泌尿外科手术医师的学习曲线明显缩短[6]。本人在泌尿外科研究生、专科规范化培训医师和进修医师的带教过程中发现，遵循基础理论—视频教学—模拟训练—手术操作—视频回顾“五步法”进行，教学效果显著。以下就针对“五步法”教学方案进行详细阐述。

一、基础理论学习

所有的手术学习都离不开手术基础理论的学习。在泌尿外科微创手术的教学中，基础理论学习包含以下四个方面：（1）疾病概述，包括疾病的主要特点和手术可以解决的主要问题。（2）解剖理论，解剖是手术的基础，解剖理论是手术治疗的基础和前提，只有深入了解了整体和局部的解剖学结构，才能精准实施手术治疗。（3）手术步骤，包括关键手术节点的了解和掌握，手术步骤的理论掌握对后续的知识学习具有重要作用，对后续视频教学时加深理解、掌握起到重要作用。（4）主要并发症，应知晓本手术的主要并发症，了解哪些错误或不熟练的操作而产生的并發症，如不严格的无菌操作导致的切口感染[7]。只有掌握了手术的主要并发症以及处理措施，才能在以后的手术操作中注意手术要点，尽量减少术中并发症的发生。

二、手术视频教学

此部分是泌尿外科微创时代的重要教学改进。在手术过程中，术者往往全神贯注于手术的精细操作与手术进展，由于手术安排、手术时间要求等，很难有时间和精力将手术暂停向学员详细讲述某一步骤的解剖、要点和注意规避的问题。比如经皮肾镜碎石手术的碎石时间不宜超过2小时，术中不宜向学员过分详细讲解，以免浪费手术时间，提升出血、感染等并发症的发生率。而手术视频教学中，随时可以将视频暂停，向学员详细讲解本手术的解剖结构、手术目的、注意事项等。另外，由于手术视频生动形象，可以激发学员兴趣，提高教学效果。这是传统的开放手术教学中无法实现的。手术视频教学是基础理论教学的重要补充和提升，具有以下优势：（1）加深理解深度，促进理论掌握;（2）激发学生兴趣，增强课程吸引;（3）不影响手术进程，安全无害。

三、模拟训练教学

泌尿外科微创技术和所有的手术技术一样，都存在同样的教学问题，那就是“眼高手低”：多数学员在学习过程中，看着顶尖教授行云流水般的操作，往往会产生微创手术很容易的错觉[8]，一旦开始操作，很多人首次操作腹腔镜器械时都难以夹起一粒豌豆。多项研究[2， 8， 9]都强调模拟训练在泌尿外科腔内和腹腔镜手术中起到的重要作用，即使是常规开展腹腔镜手术的术者，定期规范的腔镜模拟训练也可缩短手术时间、减少错误操作导致的手术并发症。腔镜模拟练习包括定位、夹豆子、递物、缝合、打结等，初学者通过模拟训练操作，可以习惯镜下操作，尤其是从二维平面视频中熟悉和习惯三维立体操作。泌尿外科专科培养基地应具备泌尿外科腔镜和腹腔镜模拟设备，并根据标准操作流程培训学员[10]。模拟训练教学是实际手术操作的基础和前提，由于真实手术的风险性和复杂性，只有在模拟训练中可以熟练操作手术器械，完成教学任务并通过教学测试的学员，才有资格参与真正的后续手术操作。

四、手术操作练习

对泌尿外科研究生、专科规培医师和进修生而言，应根据其手术权限进行相应的实际手术操作练习，且确保在上级医师的台上指导下完成。实际手术中的练习，也应重点感受实际操作和模拟训练的区别，并借此指导模拟针对性训练，提高腔镜手术操作水平。实际手术操作是整个“五步法”泌尿外科微创手术训练的核心，也是微创手术教学的最终目的。此步是前期三项训练的系统合并，所有的理论知识和操作方法均应烂熟于心，在实际的手术操作中贯穿为一个整体。腔内手术时，应首先从操作较为简单的女性膀胱镜检查开始做起，逐渐体验输尿管镜的操作，等熟悉腔内操作后，可在上级医师指导下进行简单的手术操作，最后以期达到可作为术者行膀胱镜检查、膀胱镜下输尿管内支架管拔除等简单的手术操作。腹腔镜手术学习时，首先应作为带教老师的手术助手，协助扶镜，术中与操作者密切配合，待熟练掌握各角度镜体旋转、三维立体空间感觉已经建立之后，可以逐渐过渡到辅助孔的辅助操作，参与第一助手的角色，协助建立空间、吸引器操作等。待各项操作熟练、条件成熟时，可以作为术者进行一些简单的手术操作，如腹腔镜下精索静脉结扎、腹腔镜肾下极囊肿去顶减压术等。应在这期间将手术视频录制以进入视频回顾补充的学习。