氧化亚氮复合丙泊酚、瑞芬太尼在老年患者无痛纤维支气管镜检查中的应用

柏璐 郑铭陟 张国光 毛鑫城

中南大学湘雅医学院附属株洲医院 株洲市中心医院麻醉科 412000

目前国内外普遍选用以静脉麻醉为主的实施纤维支气管镜检查,其中最常用的药物是丙泊酚复合瑞芬太尼[1]。丙泊酚和瑞芬太尼二者合用有一定的协同作用,既能产生满意的麻醉效果,术后患者苏醒也较快,然而不足之处是两者合用后呼吸循环抑制发生较常见,且与其推药速度、剂量呈正相关[2]。在我国老年界限定为65岁,早期的研究已经证实,老年人中发现不良事件的风险随着年龄的增长而呈上升趋势[3],因高龄患者普遍存在器官功能的衰退,常合并心、脑、肺等重要脏器的并发疾病,如果出现不良反应(高血压脑病、脑卒中、严重心律失常等),围手术期病死率将显著增加[4-5]。氧化亚氮(nitrous oxide,N2O)是一种通过抑制中枢神经系统来缓解焦虑的麻醉气体,因其具有镇静镇痛、抗焦虑、轻微遗忘的作用,近年来已广泛用于牙科小手术、无痛胃肠镜、人工流产等,且均起到理想的效果[6-8],但对其在无痛纤维支气管镜检查中的影响少有研究。因此,本研究旨在探究氧化亚氮复合丙泊酚、瑞芬太尼在老年患者纤维支气管镜检查中的应用价值,以及此麻醉方式是否能对于目前以静脉麻醉为主实施无痛纤维支气管镜检查的麻醉方案的优化起到一定的指导作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性研究。选择2019年1-12月中南大学湘雅医学院附属株洲医院/株洲市中心医院收治行纤维支气管镜检查的门诊和/或住院老年患者110例(男女不限),通过专科医师的诊断,明确患者需在无痛纤维支气管镜检查下行灌洗和普通活检术。将患者随机分为氧化亚氮组(使用氧化亚氮+丙泊酚+瑞芬太尼麻醉)和常规组(使用丙泊酚+瑞芬太尼麻醉),每组55例。纳入标准:(1)年龄范围为65～80岁,平均年龄(68.72±3.54)岁;体质量指数范围为20～25 kg/m2,平均体质量指数(22.53±1.72)kg/m2(男女不限);(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级;(3)既往无相关药物过敏史;(4)气管无严重狭窄及呼吸困难患者;(5)患者愿意纳入研究并签署知情同意书;(6)镜检时间≤20 min。排除标准:(1)具有严重心、肝、肾疾病患者,窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、心功能Ⅲ级及以上患者;(2)需要长期服用药物维持的神经精神类疾病患者;(3)有急性呼吸道炎症、凝血功能障碍及喉解剖异常的患者;(4)存在明显阻塞性呼吸系统疾病、药物或疾病造成的肺纤维化、肺大疱、肺囊肿患者;(5)肺动脉高压、肠梗阻、耳鼻咽喉疾病(如鼻窦炎、中耳疾患、鼓膜移植等)患者;(6)Mallampati气道分级Ⅲ级及以上患者;(7)发热的患者,体温≥38℃。本研究经中南大学湘雅医学院附属株洲医院/株洲市中心医院医学伦理委员会审查批准[(2019)伦审(K)第(03012)号]。

1.2 麻醉方法 全部患者检查前禁食6 h、禁饮4 h,入室后首先连接迈瑞Ben View T8多功能监护仪监测患者的生命体征,其次清洁额颞部皮肤后贴上一次性无创脑电传感器(深圳市太极医疗科技有限公司),开启BIS VISTA数量化脑电监测仪监测脑电双频指数(bispectral index,BIS)值,最后开放外周静脉通路,输入250 ml生理盐水(“金健”批准文号:国药准字H43020321)确保静脉畅通后,地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉注射。

麻醉诱导:嘱患者仰卧位,面罩吸氧2 min(6 L/min)后。常规组:先给予瑞芬太尼2μg/L静脉靶控输注(target controlled infusion,TCI)30 s后,以初始血浆靶浓度为1 mg/L的丙泊酚TCI,通过观察患者意识状态,每分钟上调丙泊酚血浆靶浓度0.5 mg/L,当患者意识消失时分别记录丙泊酚和瑞芬太尼的意识消失效应室浓度(calculated effect site coneentration at loss of consciousness,CeLOC)[9],直至BIS值＜60时置入喉罩[10]。氧化亚氮组:氧化亚氮初始浓度为30%,给患者面罩吸入氧化亚氮并要求深呼吸,然后每分钟将氧化亚氮浓度提高10%,直至患者举手提醒麻醉医师已达到氧化亚氮化状态(氧化亚氮化状态即患者在吸入氧化亚氮后如果感觉手脚发麻、头晕、有睡意、身体踩棉花感或醉酒感等症状时说明已到达氧化亚氮化状态),停止上调氧化亚氮浓度,以此时的固定浓度吸入(最后控制吸入氧化亚氮体积百分比浓度在30%～60%)[11],后麻醉步骤同常规组一致。注意2组患者诱导过程中瑞芬太尼以2μg/L持续静脉靶控输注。操作医师通过与喉罩连接的一次性加湿冷凝管置入纤维支气管镜实施检查,见图1。

图1 纤维支气管镜置入方法 A:冷凝管与喉罩连接;B:纤维支气管镜置入

麻醉维持:2组均继续以TCI模式维持,丙泊酚血浆靶浓度维持在1～3.5 mg/L,瑞芬太尼血浆靶浓度维持在2～4μg/L[12],氧化亚氮组在以上基础上给予达到氧化亚氮化状态化时的氧化亚氮浓度固定吸入。为防止术中知晓,2组患者检查中丙泊酚和瑞芬太尼的血浆靶浓度需要高于其Ce LOC,术中BIS值维持在40～60。

1.3 观察指标 (1)不同时间点血流动力学的变化情况:2组患者诱导前(T0)、置入喉罩前(T1)、检查中(T2)、苏醒时(T3)这4个时间测得的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度变化情况,T2的检测指标数值取支气管镜进入声门后每隔3 min所记录测量值的平均值,T0的数值作为基础值。(2)2组丙泊酚与瑞芬太尼的总用量。(3)2组血管活性药物总用量。(4)喉罩置入及评估Ⅰ级:良好,喉罩置入时无任何反应;Ⅱ级:欠佳,喉罩置入过程出现恶心;Ⅲ级:差,不能张口或喉罩置入过程中出现咬管,喉痉挛等。(5)2组患者在检查过程中及检查结束后出现的不良反应情况(如恶心呕吐、低氧血症、低血压、心率过缓等)。(6)记录2组患者起效时间(睫毛反射消失,对听觉触觉没有反应,下颌松弛),操作时间(从开始进镜至支气管镜从喉罩中退出)、苏醒时间(检查结束到患者意识清醒,对时间、地点、人物定向准确)。(7)2组对纤维支气管镜检查感受。麻醉术后患者苏醒程度评分根据麻醉患者苏醒监测指标,通过对患者气道、呼吸、肤色、意识、心率、血压和脉搏血氧饱和度等客观指标的动态评分,评估检查完成后患者的苏醒程度,各指标评分总和为患者的麻醉苏醒程度的评分,分越高,苏醒程度越好(满分为12分)。(8)术后疼痛程度:根据视觉模拟评分量表评价患者对此次检查的满意程度:长度为10 cm的游动刻度尺,上有10个刻度点,数值从“0”至“10”,“0”表示无任何不适或疼痛,“10”表示很严重的不适或疼痛,总分为0～10分。患者根据自己的感受程度打分。0～2分为无不适合;3～5分为轻微不适;6～8分为明显不适;8分及其以上为难以忍受。(9)2组对纤维支气管镜检查感受(患者将来是否愿意再次接受检查,分为是、否)。为避免操作医师和患者的主观偏差和个人喜好带来影响,除数据记录者及麻醉医师外,检查前后均不告知操作医师和患者氧化亚氮浓度和任何药物的使用情况。

1.4 统计学分析 采用统计软件SPSS 21.0对数据进行分析,计量资料以±s表示,两样本均数比较采用t检验,组间不同时间均数比较采用重复测量的方差分析;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验及Fisher确切概率法;不符合正态分布或等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 110例患者中有4例患者由于在检查前和/或检查过程中出现下列原因不能被纳入组内:纤维支气管镜检查前突发高血压(收缩压＞180 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 k Pa)2例、发热1例(体温＞38℃)、因过度紧张和焦虑放弃检查1例,最终106例患者纳入研究。氧化亚氮组和常规组各53例,2组性别、年龄、体质量指数、ASA分级、检查类型、基础疾病等一般资料比较差异均无统计学意义(P值均＞0.05),具有可比性,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 各时间点血流动力学检测值 与T0时比较,2组的收缩压、舒张压、心率均呈降低趋势,T3时略升高,但常规组降低更多,2组的组间、时间点以及组间和时间点的交互作用差异均有统计学意义(P值均＜0.05);与T0时比较,常规组T1时刻血氧饱和度降低,氧化亚氮组无明显变化。见表2。

表2 2组患者血流动力学比较(±s)

表2 2组患者血流动力学比较(±s)

注:与T0时比较,a P＜0.05;与常规组比较,b P＜0.05

组别 例数 收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3氧化亚氮组 53 130.30±17.16 120.86±16.38ab 116.68±11.35ab 127.26±14.04ab 78.01±10.02 70.17±9.54ab 71.88±6.84ab 75.90±8.57ab常规组 53 132.66±19.23 109.22±18.58a 108.53±14.24a 117.47±11.63a 79.39±8.55 63.09±9.05a 64.92±7.44a 66.91±5.73a组间 F=24.614，P=0.000 F=13.733，P=0.000时点间 F=155.047，P=0.000 F=162.727，P=0.000组间·时点间 F=37.686，P=0.000 F=30.070，P=0.000组别 例数 心率（次/min）T0 T1 T2 T3血氧饱和度（%）T0 T1 T2 T3氧化亚氮组 53 76.92±10.31 70.26±9.29ab 74.20±7.25ab 76.58±8.32b 98.50±1.25 98.45±1.15b 98.75±1.05 98.62±1.45常规组 53 78.62±9.36 64.81±8.05a 67.75±7.53a 68.79±6.97a 98.75±1.25 97.33±1.94a 98.70±1.10 98.63±1.33组间 F=12.647，P=0.000 F=5.243，P=0.006时点间 F=114.806，P=0.000 F=0.769，P=0.467组间·时点间 F=41.150，P=0.000 F=3.784，P=0.054

2.3 丙泊酚和瑞芬太尼总用量 2组患者检查过程中所用丙泊酚与瑞芬太尼总用量比较表明,常规组丙泊酚和瑞芬太尼的总用量明显高于氧化亚氮组,差异有统计学意义(P＜0.01),见表3。

表3 2组患者丙泊酚和瑞芬太尼总用量比较(±s)

表3 2组患者丙泊酚和瑞芬太尼总用量比较(±s)

组别 例数 丙泊酚总用量(10 g/L)瑞芬太尼总用量(20 mg/L)氧化亚氮组 53 4.36±1.05 10.43±1.71常规组 53 8.54±1.20 12.18±1.95 t值 13.540 4.924 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 麻黄碱、阿托品的总用量 2组患者于检查过程中麻黄碱、阿托品使用率比较显示,氧化亚氮组中有2例患者使用麻黄碱,常规组9例,使用率比较差异有统计学意义(P＜0.05);2组患者检查过程中氧化亚氮组2例,常规组3例使用阿托品,使用率比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表4。

表4 2组患者检查过程中麻黄碱、阿托品使用率的比较[例(%)]

2.5 喉罩置入分级 首次置入喉罩时,氧化亚氮组中喉罩置入分级为Ⅰ级的患者百分比为94.3%(50/53例),常规组为96.2%(51/53例),这两种麻醉方案对喉罩置入分级的影响差异无统计学意义(P＞0.05),见表5。

表5 2组患者麻醉后喉罩置入分级的比较[例(%)]

2.6 2组不良反应发生率的比较 2组均无低氧血症发生。喉痉挛在常规组中出现1例,其中喉痉挛立即给予面罩加压给氧和加深麻醉后缓解,躁动和憋气在给予加深麻醉后缓解。头部及四肢活动在氧化亚氮组发生2例,常规组1例,发生率分别为3.8%、1.9%;术后头晕在氧化亚氮组出现4例,常规组3例,发生率分别为7.5%、5.7%;呛咳在氧化亚氮组中出现5例(9.4%),常规组3例(5.7%),以上2组中出现的三项不良反应比较差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。头部及四肢活动、呛咳在给予加深麻醉后症状消失,术后头晕在适当休息后得到缓解。恶心呕吐为主的咽部刺激反应在氧化亚氮组中出现5例(9.4%),常规组2例(3.8%),2组发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。发生恶心呕吐后,给予昂丹司琼4 mg静滴后可缓解。氧化亚氮组和常规组中出现低血压的分别为2例(3.8%)、9例(17.0%),2组发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。静脉注射麻黄碱和适当的加快输液后可使检查过程中出现低血压患者的血压回升正常。氧化亚氮组和对照组分别有2例(3.8%)、10例(18.9%)发生心动过缓,2组发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。静脉注射阿托品治疗后可使检查过程中发生心动过缓患者的心率回升正常,见表6。

表6 2组患者检查中、检查后不良反应发生率的比较[例(%)]

2.7 起效时间、操作时间和苏醒时间 与常规组比较,氧化亚氮组起效时间长,苏醒时间短,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。常规组与氧化亚氮组操作时间和总时间相近,差异无统计学意义(P＞0.05),见表7。

表7 2组患者起效时间、操作时间以及苏醒时间的比较(min,±s)

表7 2组患者起效时间、操作时间以及苏醒时间的比较(min,±s)

组别 例数 起效时间 操作时间 苏醒时间 总时间氧化亚氮组 53 3.20±0.18 11.33±1.55 0.91±0.66 15.45±1.60常规组 53 1.72±0.14 11.30±1.37 2.21±0.69 15.23±1.46 t值 46.697 0.113 -9.810 0.721 P值 0.000 0.910 0.000 0.473

2.8 麻醉效果满意度比较 2组患者检查完成苏醒后的总体感觉良好,对检查所需麻醉效果都比较满意。关于2组患者在纤维支气管镜检查的感受、苏醒程度评分、术后疼痛程度的对比发现,在对纤维支气管镜检查感受的比较上,氧化亚氮组愿意再次接受检查的患者占98.1%(52/53例),常规组占92.5%(49/53例),2组比较差异无统计学意义(P＞0.05);在苏醒程度评分≥10分患者所占比例上,氧化亚氮组占100%,常规组占96.2%(51/53例),2组比较差异无统计学意义(P＞0.05);然而氧化亚氮组苏醒程度评分比常规组高且出现术后疼痛的程度比常规组轻,差异有统计学意义(P＜0.05),见表8。

表8 2组患者在苏醒程度评分、对纤维支气管镜检查感受、术后疼痛程度的比较

3 讨论

氧化亚氮,无色微甜味,是一种通过抑制中枢神经系统来缓解焦虑的麻醉气体。它不刺激呼吸道,不引起呼吸道分泌物的增加,不与血红蛋白结合,在血液中运输自如,不会造成心、肺、肝、肾等重要脏器的伤害,无肌肉松弛作用,能被快速吸收,血液中溶解度低,起效迅速,停药后很快经肺清除。氧化亚氮最低肺泡有效浓度为105%,与其他吸入麻醉药相比是麻醉效能最低但却能起到镇静、镇痛、抗焦虑的吸入麻醉药物[6,13]。不过高浓度的氧化亚氮会造成弥散性缺氧,故建议吸入浓度为30%～50%,最大氧化亚氮浓度应不超过70%[14]。

本研究通过探究氧化亚氮吸入复合丙泊酚、瑞芬太尼在老年患者纤维支气管镜检查中的有效性和安全性发现,氧化亚氮组检查过程中血流动力学比常规组稳定,这可能是由于氧化亚氮具有兴奋交感神经系统的作用[6,15],可以减轻丙泊酚和瑞芬太尼对循环的抑制,故氧化亚氮组复合吸入氧化亚氮后,对循环的作用影响减小,因而对患者来说更安全。氧化亚氮能产生一定的镇静和镇痛作用[6,16],已有文献报道联合使用氧化亚氮和异丙酚、瑞芬太尼进行麻醉,氧化亚氮能减少两者的剂量,并提高治疗的成功率[17],这与本研究中,氧化亚氮组在复合氧化亚氮使用后,可明显减少丙泊酚和瑞芬太尼的总用量,从而减少麻醉药对呼吸循环的抑制作用结论相一致。大量临床研究发现阿片类药物和氧化亚氮的不良反应均可造成恶心呕吐的发生,且相比静脉麻醉药,使用氧化亚氮发生恶心呕吐的风险更高[18-19]。然而本研究中氧化亚氮组恶心呕吐的发生率虽较高,但与常规组比较差异无统计学意义,出现此结果的原因其一可能是检查前2组患者均静脉给予5 mg地塞米松预防,所以减少了2组患者恶心呕吐的发生率;其二丙泊酚本身有一定的止呕作用,氧化亚氮组在复合氧化亚氮使用后,减少了丙泊酚的总用量所以氧化亚氮组恶心呕吐发生率仍较高;其三可能是本研究检查时间较短(≤20 min),氧化亚氮的使用时间也不长,故2组比较差异无统计学意义。氧化亚氮组出现低血压、心动过缓较常规组少,可能是因为氧化亚氮增强交感神经系统的活动(激动α受体),对心肌无直接抑制作用,对心率、心排量、血压、周围血管阻力等均无影响,也不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性[6,20],进而减轻了静脉麻醉(丙泊酚、瑞芬太尼)对循环的抑制作用,由此我们可以知道在维持循环稳定性方面,氧化亚氮组优于常规组。

本研究中还发现氧化亚氮组起效时间较长,可能原因一是因为单纯使用静脉麻醉药起效时间比单纯使用吸入麻醉药快[9],二是氧化亚氮组中采用的是小剂量的滴定技术,患者达到氧化亚氮化状态需要一定时间;而氧化亚氮组的苏醒时间比常规组短,其机制可能是氧化亚氮在血液中仅以物理溶解状态存在,血/气分配系数仅为0.47,停药后能很快经肺清除,且氧化亚氮本身具有一定的镇静镇痛作用[6,14],在复合使用后可以减少静脉麻醉药物丙泊酚和瑞芬太尼的用量。本研究还显示,氧化亚氮吸入复合丙泊酚、瑞芬太尼的联合麻醉与丙泊酚复合瑞芬太尼的静脉麻醉在老年患者纤维支气管镜检查中的应用均是有效的,2组患者总体感觉良好,对检查所需麻醉效果的都比较满意。但是相比于常规组,氧化亚氮组的安全性和舒适度更胜一筹。

综上所述,氧化亚氮吸入复合丙泊酚、瑞芬太尼在老年患者无痛纤维支气管镜中的临床应用是安全、有效的;相比丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉在维持患者的循环稳定性方面更具优势,且苏醒时间短、舒适度更高;对优化目前以静脉麻醉为主实施纤维支气管镜检查有一定的指导意义,同时希望能为以后某些危重症患者纤维支气管镜检查的精准麻醉提供参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突