基层医院噻托溴铵粉雾剂使用情况调查与分析*

何孝银，陈中英，张利华

盱眙县人民医院 药材科，淮安211700

噻托溴铵是莨菪碱的季铵类半合成类似物。它以高亲和力与毒蕈碱受体结合，且与M1 和M3 毒蕈碱受体的解离速度非常缓慢，在2 期临床研究中，哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）患者单次吸入噻托溴铵扩张支气管持续超过24 h，在3 期临床研究中，每天一次吸入噻托溴铵可以有效扩张支气管，显著改善肺功能并减轻症状[1，2]。《2020 年慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（the global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）和2019 年《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》等均推荐吸入疗法作为COPD 治疗的首选给药方式[3，4]。噻托溴铵上市后即被推荐用于COPD 的治疗，特别是作为稳定期联合用药之一。目前已有国产噻托溴铵粉雾剂可供选择，故其使用不断增加。现对基层医院噻托溴铵使用情况进行调研分析，已为其合理使用提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源

应用医院信息系统（HIS），收集2016～2018 年使用噻托溴铵粉雾剂的住院患者病历及相关信息：科室、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、电话、地址、使用该药数量、用法用量、给药途径、合并用药等。

排除标准：①入院时间＜48 h 病历；②开具后未使用，包括转入ICU 病历。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，应用药物合理指数（MAI）评价表[5]（见表1）进行评价。将患者的各项评分相加确定患者MAI 分数。为便于分析，将患者的MAI 评分分为4 类（0，1～5，6～10，>10）。分值大则表明用药存在问题多。

表1 药物合理指数标准和权重评分标准

1.3 评价标准

依据噻托溴铵粉雾剂（江苏正大天晴药业）说明书、《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识》[6]、《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南》[7]、《支气管哮喘防治指南》[8]、《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）》[3]、中华医学会《慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南》[9]。判定标准及得分见表2。

表2 MAI 各项判定标准

2 结果

2.1 患者基本情况

共收集604 例患者，男女比例2.49∶1，年龄分布为（73.23±10.16）岁，患者基本情况见表3。

表3 患者基本情况

2.2 患者MAI 分布

将604 例病历MAI 评分分为4 类，65.07%评分为0，表明其用药没有问题。34.93%患者MAI 评分＞0，表明其用药存在问题。其中1～5 分，占63.93%（MAI>0）；6～10 分，占34.56%（MAI>0）；＞10 分，占0.47%（MAI>0）。见图1。

图1 患者MAI 评分分布情况

在MAI 各项评分＞0 中，排名第一为噻托溴铵使用效果问题，排名第二为适应症问题。因噻托溴铵为吸入制剂在药物相互作用、重复用药等方面未发现存在明显问题；药物经济替代方面，尽管原研厂家有喷雾剂和粉雾剂两种剂型，但本院只有一个品规国产噻托溴铵粉雾剂，无竞品，所以这3 项未进行该项合理性评价。见表4。

表4 按MAI 标准评价处方分布

3 讨论

本调查中，有超过1/3（211/604）患者使用噻托溴铵存在问题，按照MAI 分类，无效和无适应症情况占比最高。一项纳入2935 例COPD 患者的研究结果表明，吸入装置使用不当使得急性加重（过去的3个月，需要看急诊或者住院）的发生率从3.3%升高至6.9%[10]。可见合适的适应症和恰当的用法可以提高药物的疗效。

适应症方面存在的问题主要为无适应症用药（诊断未明确）和急性发作期使用，约各占50%。当急性期患者需短时间内改善肺功能状态，应先使用短效、待病情平稳后调整为长效药物[9]。即不宜使用噻托溴铵；因噻托溴铵需要吸入后约30 min 起效，而应使用起效快的异丙托溴铵（吸入后约5 min 起效）。临床应明确诊断，根据个性化的评估进行有效管理，以缓解患者急性症状和有待病情平稳后使用噻托溴铵维持治疗，降低疾病急性加重的风险。目前对COPD 的治疗仅仅是缓解症状，而不能逆转由于该病肺泡破坏对肺组织的损害[11]。

用法和剂量方面，用法为给药途径错误，主要为给药方式不正确，表现为：喷雾、其他用法，占90%。剂量上未按照说明书18 μg 给药。此类问题可在引入处方审核系统后得到解决。

用法适宜方面，噻托溴铵为干粉吸入装置：需要经过吸气，气体在装置内部产生湍流，从而使药物与载体解聚成粉雾。因由于吸气触发，需要中到高速的吸气流速（最佳吸气流速30 L·min-1），并持续2～3 s，并继续屏气约10 s，才能提高药物传递效率和使用效果[4]。在医师选择吸入装置时，应综合考量患者所患疾病、吸入能力以及对吸入装置的依从性[12]。一般情况下，阿尔兹海默病和呼吸衰竭患者不具备正确使用粉雾剂能力时，则不宜处方本剂。

总之，基层医院噻托溴铵粉雾剂不合理使用情况较为常见，有较大纠正、提升空间，需要加强药学干预，促进其合理使用。