神经内镜联合显微镜微血管减压术对面肌痉挛患者面神经功能的效果分析

刘 洋， 李晨曦， 张 诚， 张 丽

[1.新疆维吾尔自治区人民医院中心手术室，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830001；2.新疆医科大学第一附属医院（附属口腔医院）口腔颌面肿瘤外科，新疆维吾尔自治区口腔医学研究所，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐830054；3.汉堡大学艾本德附属医院头部及神经中心口腔颌面外科，口腔颌面部肿瘤遗传学及再生医学实验室，德国 汉堡 20246；4.新疆维吾尔自治区人民医院神经外科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830001]

面肌痉挛又称面肌抽搐，是指同侧面神经所支配范围内的面肌发生间歇性、无痛性、无规律、不自主的肌肉强直或阵挛发作，以眼轮匝肌间歇性抽搐为早期常见发病症状，后期可发展为一侧面部肌肉紧张、激动时加速抽搐，平静及入睡后停止，在临床上以单侧面肌发病常见，两侧同时发病少见[1-2]。虽然面肌痉挛是一种良性功能性疾病，不会危及患者的生命，但对患者的日常生活及生活质量会造成严重的影响。面肌痉挛根据其发病原因可分为原发性及继发性面肌痉挛，继发性面肌痉挛多因面神经相关部位肿瘤、外伤或者血管畸形团等引起，原发性面肌痉挛则因面神经出脑干区受血管挤压引发，其病理学改变的基础是责任血管的压迫[3-5]。目前，临床常采用面神经微血管减压术、肉毒素局部注射治疗等方法治疗面肌痉挛，其中根治面肌痉挛的有效方法是面神经微血管减压术，且已成为治疗面肌痉挛的首选方法[6-7]。近年来，随着医疗技术的不断进步和医疗设备的日益更新，以及微侵袭神经外科理念的普及，显微镜及各种内镜在外科手术中先后得到了广泛推广及应用。在手术操作过程中显微镜的术野照明角度不佳,而神经内镜采用多角度内镜可以解决该问题，能够全方位观察小脑角区神经、血管、脑干及周围其他结构之间的关系，不易遗漏责任血管，达到充分减压，同时减少对神经、脑干及周围血管的牵拉[8]。目前，神经内镜联合显微镜微血管减压术治疗面肌痉挛在国内尚处于探索阶段，虽有医院开展，但并未得到全面普及。本研究基于2016年将内镜应用于治疗颅底外科（如鼻垂体腺瘤切除等）的经验，同时对该部位解剖进行研究，在熟悉该部位解剖及掌握手术技巧后，将神经内镜联合显微镜微血管减压术应用于面肌痉挛的治疗中，以期为临床提供借鉴，具体内容如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

以2016年12月—2019年10月我院收治的64例面肌痉挛患者为研究对象，按随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各32例。研究组：年龄为38～64岁，平均年龄为（50.87±6.91）岁；男性13例，女性19例；病史1～5年，平均病程（3.31±0.23）年；发病部位：右侧14例，左侧18例；Cohen面肌痉挛分级：Ⅱ级1例，Ⅲ级22例，Ⅳ级9例。对照组：年龄为37～64岁，平均年龄为（50.79±6.89）岁；男性12例，女性20例；病史1～6年，平均病程（3.45±0.31）年；发病部位：右侧13例，左侧19例；Cohen面肌痉挛分级：Ⅱ级1例，Ⅲ级23例，Ⅳ级8例。2组患者一般资料比较（P>0.05，表1）。本研究方案的制定符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求，且通过本院伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入及诊断标准

纳入标准：所有纳入患者均符合《中国显微血管减压术治疗面肌痉挛专家共识》[9]中的诊断标准，且经CT、MRI检查确诊（图1）；心、肝、肾等重要脏器功能正常；符合微血管减压术的手术指征；所有患者均知情并签署知情同意书。排除标准：孕妇及哺乳期妇女；合并颅颌面肿瘤患者；既往有面肌痉挛病史；既往有面神经损伤病史；既往有面神经炎病史者。

图1 面肌痉挛患者的影像学表现Figure 1 MRI images of patients with hemifacial spasm

1.3 治疗方法

所有患者均给予全身麻醉，健侧卧位，头部屈曲，为使乳突位于最高点，需将头部向健侧旋转约15°。设置切口为耳后发际线内约0.5～1.0 cm处，呈微弧形，长约5 cm。向下移行0.5～1.0 cm为面肌痉挛的切口。骨窗上、下缘与横窦、乙状窦靠近，硬膜呈放射状剪开后，显微镜下向内侧轻柔牵拉小脑半球，缓慢、充分将脑脊液释放，将相应的面神经充分暴露。术中需注意保护岩静脉及其分支，防止因过度牵拉致损伤或撕裂出血。根据不同的责任血管选择不同的操作方式：①如责任血管在显微镜视野内,则退出神经内镜，对有明确责任血管者应用Tellon垫片行血管减压，再次置入内镜观察判断减压是否彻底，垫片的位置是否需要调整。②如发现责任血管与神经接触压迫处位于显微镜视野的盲区，即无法在显微镜下行分离、减压，则完全在内镜下完成操作。根据血管的粗细、弹性和走行长度可以选择相应的减压方法。对照组借助显微镜对责任血管进行探查，对面神经的压迫进行解除，填充物为Teflon棉絮，将面神经与责任血管进行隔离。研究组对责任血管进行探查后，将德国STORZ 0°或30°的硬质内镜置入，并对面神经进行全程及多角度探查，特别需注意显微镜视野的盲区，避免遗漏其他责任血管。明确责任血管走行分布及压迫情况后，对其进行显微镜下分离神经血管，将压迫解除，其具体步骤参考对照组，结束后，采用神经内镜观察棉絮部位，检查无活动性出血及遗漏血管现象后，术毕，逐层缝合术区（图2）。

图2 应用神经内镜治疗面肌痉挛Figure 2 Treatment of patients with hemifacial spasm by neuroendoscopy

1.4 观察指标

统计治疗前、治疗3个月后及治疗12个月后两组患者面肌痉挛程度及面神经功能，记录治疗12个月后2组患者的临床疗效、复发情况及并发症发生情况。

临床疗效：根据Shorr疗效[10]进行评估。完全缓解：治疗12个月后，Cohen分级全部恢复为0级；明显缓解：Cohen分级由Ⅲ级、Ⅳ级降为Ⅰ级、Ⅱ级，或由Ⅱ级降为Ⅰ级；部分缓解：由Ⅳ级降为Ⅲ级；无效：Cohen分级无降低。缓解率=部分缓解率＋明显缓解率＋完全缓解率。复发为Cohen分级上升≥Ⅰ级。

痉挛程度：采用Cohen分级量表[11]进行评价。0级为无痉挛；Ⅰ级为外部刺激可致瞬目反射增多；Ⅱ级为眼睑、面肌功能无障碍，但出现震颤，对患者的形象造成一定的影响；Ⅲ级为出现轻微功能障碍且伴明显痉挛，睁眼困难，累及口角；Ⅳ级为出现严重的功能障碍，且伴严重的痉挛，可累及颈部肌肉，对患者的生活及工作造成严重的影响。

面神经功能：采用House-Brackmann面神经功能分级量表[12]进行评价，该量表共分为6级，级别越高则患者面神经功能越差。

并发症发生情况：术后对患者进行为期1年的随访，记录在此期间患者有无出现脑脊液漏、面瘫、听力障碍、感染等相关并发症。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

本研究中，2组患者均手术成功，治疗12个月后，研究组的缓解率明显高于对照组，分别为100.00%和81.25%，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组临床疗效比较[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 两组面部痉挛程度比较

治疗前，2组患者面部痉挛程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后及治疗12个月后，研究组的面部痉挛程度中0级、Ⅰ级明显多于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组面部痉挛程度比较Table 3 Comparison of the degree of facial spasm between the two groups

2.3 2组复发率及并发症发生情况

在术后12个月的随访过程中，2组患者均无复发情况，且未见相关并发症发生。

3 讨论

面肌痉挛是指面神经功能亢进性障碍为主要临床表现的一种良性功能性病变。诸多研究[13-14]证实，面肌痉挛的最常见病因为责任血管对面神经根部出脑干区的波动性压迫导致。但也有学者认为面肌痉挛解压失败的主要原因是由于内听耳道处外周段的血管压迫该处的面神经，但责任血管并不在面神经根部出脑干区[15]。目前在临床上治疗面肌痉挛的外科首选方法为显微血管减压术，并取得了不错的效果，但针对解剖复杂或异常的面肌痉挛患者，单纯采用显微血管减压术治疗具有一定的局限性，不仅影响到其治疗效果，而且易导致高复发率。因此，如何有效地治疗面肌痉挛一直是临床急需解决的重要课题之一。随着内镜技术的不断进步，多角度内镜在临床的广泛推广，神经内镜被越来越多地应用于侧颅底及耳鼻咽喉及颌面颈部外科的手术治疗中，其具有明亮的视野、全景可视化的优势，术者可清晰地观察到狭小空间内的病灶部位，且可抵近观察，具有比显微镜更好的放大倍数，同时在手术操作过程中可通过多角度内镜对病灶处进行无死角的观察，避免残留病灶等。现临床已有关于神经内镜联合显微镜微血管减压术治疗面肌痉挛的报道，但并未达成共识。因此，本研究旨在探讨神经内镜联合显微镜微血管减压术对面肌痉挛患者面神经功能的影响。

陈开来等[16]通过研究证实，神经内镜联合显微血管减压术可有效提高原发性面肌痉挛患者的手术效果，且可降低术后复发率。樊明德等[17]通过研究也证实，神经内镜辅助微血管减压术可有效治疗面肌痉挛。本研究结果显示，在本研究中，2组患者均手术成功，治疗12个月后，研究组缓解率明显高于对照组（P<0.05），与以往研究结果一致，提示神经内镜联合显微镜微血管减压术可有效治疗面肌痉挛。治疗3个月后及治疗12个月后，研究组的面部痉挛程度中0级、Ⅰ级明显多于对照组（P<0.05），提示神经内镜联合显微镜微血管减压术可改善面部痉挛患者的面部痉挛程度。

面神经功能分级是通过观察和评估面部功能状态，根据其功能障碍程度将其分为不同的等级和评分，从而对面神经的功能状况或损伤程度进行评价。House-Brackmann面神经功能分级量表是一种主观综合评定量表，可综合评估面肌痉挛、继发性损害等，且对面神经损害程度给予量化标准，可在临床上广泛推广应用[18]。因此，本研究采用House-Brackmann面神经功能分级量表对面肌痉挛患者面神经功能进行评估，结果显示，治疗3个月后及治疗12个月后，研究组的面神经功能分级中0级、Ⅰ级及Ⅱ级明显优于对照组（P<0.05），提示神经内镜联合显微镜微血管减压术可有效改善面部痉挛患者的面神经功能。杨洁等[19]通过研究证实，神经内镜联合显微镜治疗面肌痉挛，可有效改善其面神经功能，与本研究结果相似。其原因如下：①在面部痉挛手术中，显微镜由于在术中易出现术野死角，而神经内镜具有全景式视角和良好的照明，镜头可伸入颅内对该部位的脑干、血管及神经束进行全方位观察，可清晰地观察到血管是否与神经接触，神经表面有无血管压痕，另外可清晰地观察到面神经侧方、面神经全长及面神经背侧的血管，不会漏掉责任血管，进而可恢复面部神经功能。②借助神经内镜可减少术中对小脑及脑神经的牵拉，避免伤及小脑及脑神经。③但神经内镜在处理图像信息深度时存在不足之处，仅能够提供二维图像，且对操作者要求较高，显微镜为三维图像，两者联合使用可优势互补，从而提高手术成功率，进而提高手术疗效。

Lee等[20]通过研究证实，导致面部痉挛复发的主要原因是因为血管压迫面神经。另外，垫片移位或脱落也是面部痉挛复发的重要原因，在手术过程中，垫片的位置及大小均是造成移位脱落的主要原因。在手术过程中借助内镜可对神经根的减压情况、垫片的牢固程度及垫片位置是否合适做出准确评估。Artz等[21]通过研究证实，神经内镜联合显微镜微血管减压术的安全性、有效性均高于单纯显微镜微血管减压术，并发症发生情况亦小于单纯显微镜微血管减压术，且预后良好。李江安等[22]通过研究证实，神经内镜在显微血管减压术中的应用不仅可提高面肌痉挛及三叉神经痛患者的疗效，而且可降低其复发率。本研究结果显示，在术后12个月的随访过程中，2组患者均无复发情况，且未见相关并发症发生，提示神经内镜联合显微镜微血管减压术并不会增加复发情况，且不会增加相关并发症的发生情况，安全性较高。但由于本研究时间有限，所纳入病例较少，因此后期进一步研究时应在扩大样本量的同时，延长随访时间。

综上所述，神经内镜联合显微镜微血管减压术可有效提高面部痉挛患者的临床疗效，改善面肌痉挛程度及面神经功能，且不会增加复发率及并发症的发生率，值得临床推广应用。