耳垂前小切口穿腮腺进路在髁突中低位骨折中的应用

曾 威， 姚 麟， 郭萌萌， 邓 璋

（梅州市人民医院口腔颌面外科，广东 梅州 514000）

下颌骨髁突骨折的分类目前常用的是按骨折线部位分为高位（囊内）、中位（髁颈）、低位（髁突下）骨折[1]。对于下颌骨髁突骨折的治疗，多年来在国内外学者中有不同的观点，有的主张采用非手术的保守治疗，且保守治疗亦能取得颇为满意的效果；但是保守治疗易出现下颌功能障碍、颞下颌关节运动障碍、错颌畸形、颞下颌关节紊乱、关节强直等并发症[2-3]。特别是髁突骨折移位明显或合并有脱位时，常采用的是手术切开复位和坚固内固定,能够很大程度上改善患者的预后[1-4]。下颌髁突是颞下颌关节极其重要的部位，具有特殊功能。下颌骨髁突骨折内固定手术切口常分为耳屏前杖形切口、颌后切口两种，但对于下颌髁突骨折的断端暴露均不很充分。2018年10月—2019年10月我科采用耳垂前小切口穿腮腺进路行下颌骨中低位髁突骨折内固定手术10例，取得良好的效果，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择梅州市人民医院口腔颌面外科2018年10月—2019年10月收治的10例下颌骨髁突中低位骨折伴脱位的患者，其中男性7例，女性3例，年龄范围14～53岁，平均年龄（31.3±7.5）岁。其中5例合并颏部骨折，1例合并上颌骨骨折，4例单纯髁突骨折。髁突骨折中左侧6例，右侧4例。通过口腔颌面专科检查及下颌骨CT（平扫+三维重建）检查，骨折诊断明确。

1.2 手术方法

手术入路的切口设计为耳垂前隐蔽小切口，长约2.5 cm，切开皮肤皮下，打开腮腺包膜，分离腮腺组织，探查面神经分支（多为颧支或颞面干），予适当松解后，将其拉向一侧予以保护，中位骨折将其往下拉，低位骨折将其往上拉。穿过面神经平面后进入咬肌，升支后缘打开咬肌，寻找到骨折两端，用窄而深的拉钩牵拉软组织，显露髁突骨折端，直视下将其复位（主要观察后缘是否平顺及骨折线对位情况），恢复咬合关系，在骨折线上用2块微型钛板（各4孔4钉）固定。有时髁突游离端较难复位，或复位后不稳定，需将患侧下颌骨整体往下拉获得游离端骨段复位的操作空间，先在游离骨段外侧面上将1块钛板及2枚钛钉固定，利用此钛板辅助复位游离端，使关节头进入至关节窝，复位移位的髁突。固定完成后用1%聚维酮碘及0.9%氯化钠溶液反复交替冲洗术区，止血，术区置1条引流管，3-0可吸收线缝合腮腺组织及腮腺包膜，分层对位缝合术口。上下颌放置牙弓夹板以备颌间牵引用。术后予抗感染等治疗，同时予口服阿托品片1周，术区予弹性绷带加压包扎固定1周，以防止涎瘘发生，术后7～10 d拆线。出现面神损伤症状时加用地塞米松及甲钴胺营养神经治疗。根据术后咬合关系恢复情况行上下颌颌间牵引。

1.3 观察指标

观察术后咬合关系的恢复情况、面神经功能情况、皮肤表面瘢痕情况、有无涎瘘、颞下颌关节症状发生情况。术后3～5 d复查下颌骨CT（平扫+三维重建，骨三维），了解骨折断端复位情况。随诊，术后3个月再复查1次下颌骨CT（平扫+三维重建，骨三维），了解骨折愈合情况。

1.4 统计学分析

在本文通过改良手术切口治疗髁突骨折中，应用SPSS 25.0软件对患者术前、术后开口度进行Levene方差齐性检验后，采用独立样本t检验分析比较，数据以均数±标准差（±s）表示，以ɑ=0.05为显著性检验水平，即P<0.05时表示差异具有统计学意义。

1.5 结果

10例骨折患者的切口均为Ⅰ类愈合，无涎瘘，双侧上下颌咬合关系恢复可。其中1例患者术后出现轻微面神经症状（患侧闭眼不全），考虑因术中牵拉面神经颧支所致，予地塞米松及甲钴胺神经营养治疗后，闭眼功能恢复正常。1例骨折患者出现术后关节区疼痛，予局部理疗后好转。术后3个月对患者进行追踪，发现10例骨折患者术后张口度均基本恢复正常，术前、术后张口度比较，P<0.05，说明复位内固定手术对该类型骨折开口度的恢复有促进作用，复查下颌骨CT可见下颌髁突的骨折断端处对位良好，骨折愈合良好；内固定无松动、断裂及脱落。术口的皮肤表面瘢痕小，美容效果满意（表1）。

表1 髁突骨折患者术后观察指标（n=10）Table 1 Postoperative observation indexes of patients with condylar fracture(n=10)

1.6 典型病例

患者，男性，22岁，外伤后致开口受限、咬合紊乱1 d。下颌骨CT诊断为下颌骨颏部及左髁突中位骨折。行小切口穿腮腺进路髁突骨折内固定术，术后咬合关系、开口度恢复良好，术后伤口愈合良好，无面神经损伤症状，无涎瘘。手术操作流程及术后CT对比见图1～2。

图1 小切口穿腮腺进路行髁突骨折内固定的操作流程Figure 1 Operative procedures of internal fixation of condylar fracture through parotid approach with small incision

2 讨论

颞下颌关节（temporomandibular joint,TMJ）又称颞颌关节、下颌关节、颌关节或颅下颌关节。该关节无论在解剖形态还是生理功能上，堪称全身最为复杂的关节之一[5]。在生理功能上，通过转动和滑动，参与咀嚼、吞咽、言语等功能。在解剖形态上，上有颞骨关节窝及关节结节，下有髁突，中间有关节盘，外有关节囊和囊内韧带构成。下颌髁突是构成关节的主要部分，Zachariades等[6]认为，髁突是下颌骨生长发育中心，具有很强的改建与再生功能，故其形态、质地及脱位与否对整个关节运动的影响是至关重要的。由于髁突部位及结构的特殊性，大大增加了手术操作的难度。手术切开复位内固定可以准确地复位骨折断端[7]。一般情况下，使用微型钛板固定下颌髁突骨折断端，其优点体现在固定后髁突断端位置稳定，可尽快进行张口训练[8]。直视下行下颌骨髁突骨折切开复位内固定术，可使骨折断端对位到准确的位置，不仅恢复下颌升支的高度，而且恢复了正常的咬合。下颌骨髁突骨折手术进路常为耳屏前杖形切口、颌后切口两种。耳屏前杖

型切口入路常应用于下颌髁突颈部的骨折，但入路因视线不佳，面神经分支易受明显牵拉，导致暂时性面瘫发生率高[9]。而颌后切口入路常用于髁突颈下部的骨折，此入路需要相对长的切口，并需游离腮腺下极等，操作费力，除此之外，该方法较难完成垂直骨面进钉，这两种术式都具有术野暴露不佳的缺点[10]。亦有文献报道，对于下颌骨髁突颈部的骨折，可采用耳前颌后联合切口[11]，但联合切口术口较长，且腮腺周围组织分离更多，创伤更大，手术风险、难度及并发症更多。本次改良的入路是在耳垂前小切口穿腮腺入路，遇面神经分支应仔细解剖，多见颧支，直至暴露骨折断面。该入路适合于髁突中低位骨折，这一手术入路比颌后入路更接近骨折端，创伤更小。手术操作中，除颌骨内固定术的常规器械外，需使用一些特殊器械，如长而窄的深拉钩等，有了这些器械的辅助，使得术者解剖面神经及暴露骨折断端更加得心应手。但该手术切口对关节的整体暴露有限，关节盘不能窥见，术中髁突复位内固定后可使用开口器进行被动开口，一般认为咬合关系恢复良好，被动开口能达到正常时，则盘髁关系大致正常，但仍有待远期进一步随诊检查[12-13]。采用耳垂前小切口穿腮腺进路行髁突中低位骨折切开复位固定术的10例患者均未出现腮腺涎瘘症状，耳垂前切口长度约2.5 cm，愈合后术区瘢痕不明显，术后咬合关系良好；有1例患者出现关节局部疼痛症状，局部治疗后症状好转；全部患者开口度恢复良好，未出现永久性面神经的损伤，手术效果满意。

图2 术前、术后下颌骨CT与3D重建对比及特殊手术器械Figure 2 Preoperative and postoperative comparison of CT images and 3D reconstructions of the mandible and special surgical instruments

本研究表明,耳垂前小切口穿腮腺入路行下颌骨髁突中低位骨折内固定是可行的，不仅切口小，美容效果好，且术野清晰，可于直视下行骨折内固定，并发症少，值得临床推广。