针灸联合清胰汤灌肠治疗急性胰腺炎临床观察*

黎钟山 黄 帅 卢泳宇 张云芳

（1.海南省琼海市中医院，海南 琼海 571400；2.海南省中医院，海南 海口 570203）

急性胰腺炎（AP）为消化内科常见急症，本病起病急骤，初期症状往往较重，且病情变化快，进展迅速。据统计，在所有AP患者中重症AP（SAP）占比达到20%［1-2］。AP多与胆道系统疾病、饮食不洁、手术、感染及血脂代谢异常有关［3］。随着病情进展，本病可发生多种并发症如胰腺脓肿、肠梗阻、电解质紊乱及酸碱失衡、多脏器衰竭，还可导致腹腔、呼吸系统及泌尿系统继发感染，甚至引起败血症，危及生命。据有关资料显示，急性重症胰腺炎死亡率可高达50%［4］。在AP的临床治疗中，抑制胰腺分泌是关键，配以改善微循环、解痉止痛、抗感染、补液等综合治疗手段，以达到保护肠道屏障功能、恢复胃肠运动、阻止病情进展目的，对于病情较重者，还可进行血浆置换及腹腔灌洗等治疗［5-6］。有观点认为，在治疗中尽量减少药物对胃黏膜的刺激对于症状的控制及胃肠功能的恢复意义重大。研究显示［7］，中药灌肠对本病治疗效果良好，得到普遍认可。针灸在调控胃肠激素水平、改善微循环及维持炎性因子动态平衡、解除胃肠功能障碍方面具有积极意义，有研究发现，针灸对于AP有一定疗效［8］。本研究采用针灸联合清胰汤灌肠治疗AP，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：参照《中国急性胰腺炎诊治指南》［9］中关于AP诊断标准；以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、大便不通等消化道症状为主，并往往伴有发热、精神不振等全身症状，查体腹部压痛，或有反跳痛、肌紧张，或板状腹，肠鸣音减弱或消失；上腹部CT显示胰腺周围渗出、脓肿；血清淀粉酶、尿淀粉酶水平明显升高。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄18～75岁；胰腺炎首次发作；神志清楚；资料完整，依从性良好，自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：重症胰腺炎生命体征不稳定患者；合并其他急腹症者；合并严重肺、肝、肾等脏器损伤及功能障碍、恶性肿瘤者；合并凝血功能障碍或血液系统疾病者；因各种原因无法灌肠者；妊娠或哺乳期妇；有药物过敏史者；合并精神疾病或认知障碍者。

1.2 临床资料 选择2019年6月至2020年6月于笔者所在医院消化内科住院部收治的AP患者70例，所有患者均有不同程度腹痛或腹胀、呕吐，肠鸣音减弱甚至消失，肛门停止排气或排便时间不低于24 h等。采用随机数字表法分为两组各35例。对照组男性21例，女性14例；年龄21～72岁，平均（51.18±6.52）岁；病程1～23 h，平均（7.52±1.24）h；病因为不洁饮食5例，饮酒因素9例，胆道疾病14例，暴饮暴食3例，高脂血症4例。观察组男性22例，女性13例；年龄20～73岁，平均（51.22±6.37）岁；病程1～24 h，平均（7.47±1.21）h；病因为不洁饮食4例；饮酒因素10例，胆道疾病15例，暴饮暴食3例，高脂血症3例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本试验已获院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均予常规治疗，包括禁食水、根据患者实际病情行胃肠减压处理，并行抑制胰腺分泌、抑酸护胃、解痉止痛、补液、抗感染、芒硝外敷等综合治疗。观察组在此基础上予针灸联合清胰汤灌肠治疗，针灸操作时患者采取平卧位，选取内关、足三里、支沟、中脘、上巨虚、下巨虚，得气后，采用泻法，留针时间20 min，每天1次，针刺治疗前需在每日芒硝外敷后进行以减少因腹肌紧张对中脘进针造成的影响。灌肠方如下：生大黄30 g（后下），芒硝（烊化）、枳实、厚朴20 g，黄芩、胡黄连、木香各10 g，柴胡、白芍、红藤各15 g，延胡索、川楝子各12 g。上方加40℃水浸泡30 min后煎煮，取药汁100 mL进行保留灌肠，操作时患者臀部抬高10 cm，灌肠管插入20～25 cm后开始灌肠，每12小时灌肠1次。两组患者均连续治疗1周。

1.4 观察指标 1）记录并比较两组患者胃肠功能恢复情况及血尿淀粉酶恢复正常所需时间，胃肠功能恢复情况包括患者的腹胀和腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间。2）分别于治疗前后采用改良Marshall评分、Balthazar CT评分及急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分评估患者治疗效果，分值越高则效果越差。3）分别于治疗前后抽取两组患者空腹静脉血，行ELISA法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）水平。4）记录两组患者并发症发生情况。

1.5 疗效标准 显效：症状及阳性体征消失，实验室及影像学指标恢复正常。有效：临床症状及阳性体征明显好转，实验室及影像学各项指标水平趋向好转。无效：临床症状及阳性体征无好转甚至加重，实验室指标较前升高，影像学指标无改善。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血尿淀粉酶、症状及阳性体征恢复时间比较 见表1。观察组血尿淀粉酶、症状及阳性体征恢复时间均显著早于对照组（P＜0.05）。

表1 两组血尿淀粉酶、症状及阳性体征恢复时间比较（d，±s）

表1 两组血尿淀粉酶、症状及阳性体征恢复时间比较（d，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组对照组n 35 35血淀粉酶恢复正常4.66±0.57△7.89±0.82尿淀粉酶恢复正常4.59±0.43△8.05±0.74腹胀和腹痛缓解4.12±0.35△6.25±0.49肠鸣音恢复2.76±0.20△4.89±0.37首次排气3.08±0.33△4.32±0.51

2.2 两组治疗前后Marshall评分、Balthazar CT评分及APACHEⅡ评分比较 见表2。治疗后，两组患者Marshall评分、Balthazar CT评分及APACHEⅡ评分均较治疗前显著降低（P＜0.05），组间比较，观察组显著低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后Marshall评分、Balthazar CT评分及APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后Marshall评分、Balthazar CT评分及APACHEⅡ评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后治疗前治疗后Marshall评分5.29±0.78 1.18±0.34*△5.35±0.81 2.47±0.62*Balthazar CT评分7.84±0.87 2.65±0.23*△7.78±0.91 4.01±0.52*APACHEⅡ评分14.93±2.80 4.52±1.04*△14.88±2.75 8.24±1.68*

2.3 两组治疗前后TNF-α、IL-1、IL-6及L-10水平比较 见表3。经治疗两组TNF-α、IL-1、IL-6水平均较治疗前显著下降，IL-10较治疗前显著上升（P＜0.05）；组间比较，观察组TNF-α、IL-1、IL-6显著低于对照组，而IL-10显著高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后TNF-α、IL-1、IL-6及L-10水平比较（ng/L，±s）

表3 两组治疗前后TNF-α、IL-1、IL-6及L-10水平比较（ng/L，±s）

组别观察组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α 175.11±27.81 39.37±4.14*△178.65±28.32 72.75±6.28*IL-1 74.69±7.08 35.74±+4.46*△74.53±7.11 48.36±5.83*IL-6 93.15±8.84 37.59±4.72*△92.74±8.75 55.83±6.94*IL-10 56.86±6.27 89.38±9.11*△57.23±6.33 71.97±8.25*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗后，观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

胰腺炎发病机制与“炎性因子级联瀑布效应学说”有关［10］。研究发现，AP患者体内促炎因子水平明显上升，抗炎因子表达受到明显抑制，炎性因子高水平状态可加重炎症反应，引起胰腺及其他脏器损伤［11］。TNF-α是引起胰腺及其他组织损伤的关键细胞因子，能够促进促炎因子释放并抑制抗炎因子合成，造成炎性反应级联反应，加重机体炎症［12］。IL-1、IL-6能够促进中性粒细胞功能上调，并能激活其他炎性细胞，介导炎性反应递质释放，放大及催化炎症反应，还可诱导并促进AP蛋白合成，加速胰腺细胞凋亡［13-14］。

据文献报道［15］，中西医结合治疗AP较单纯西医标准疗法具有更好疗效。本病在中医学中归属“腹痛”“胰瘅”等范畴，发病主要责之于外感六淫、七情内伤、饮食失宜，并与肥胖体质、胆石、创伤因素有关。其基本病机为肝胆脾胃气机阻滞，气滞、湿浊、热毒、血瘀蕴结中焦，导致中焦升降失司、肝失疏泄、肠失传化、腑气不通，发而为病，不通则痛，继而表现为腹痛胁痛。其病位在脾，与肝、胆、胃密切相关。中医治疗本病以通腑清胰、疏肝理气、活血化瘀为基本思想，总结出中药灌肠、针灸、外敷等多种治疗方法。中药灌肠治疗本病清能起到清热解毒、调和脏腑、疏通气血作用。现代药理学研究发现，中药灌肠方某些成分具有抗菌消炎、降低括约肌张力但并不影响括约肌运动的作用，对于解除胰腺淤滞、促进感染消退具有积极意义，治疗效果良好，得到广泛认可［16］。清胰汤加减由生大黄、芒硝、枳实、厚朴等药物组成，方中大黄清热解毒、通腑泻下，为治疗阳明腑实要药，其有效成分如大黄酸具有抑制胰激肽释放酶活性作用，从而减轻胰腺损伤。研究还发现，生大黄素可以加强肠道蠕动、促进胃肠功能恢复、减轻肠麻痹［17］。枳实、厚朴破气消积，芒硝泻下通便，黄芩、胡黄连清热解毒燥湿。药理学研究发现，黄连有效成分能够促进胆汁排泄，有利于胆道疏通从而减低胰腺压力［18］。黄芩具有抑菌抗炎作用，能够降低重症胰腺炎并发症风险及肠道细菌移位［19］。延胡索行气止痛，镇静、镇痛作用明显，还具有安神催眠作用，柴胡疏肝利胆行气、白芍柔肝健脾、缓急止痛。诸药联合保留灌肠，能够使药汁直达病所，充分调动大肠黏膜下丰富血管，有利于药物吸收，同时也避免了因口服药物引起的肝肾功能损伤及胃肠道反应，具有更高安全性及利用率。研究也发现，通过针灸对特地穴位的有效刺激，能够改善胃肠激素水平及胃肠道微循环，并有利于维持炎性因子动态平衡，从而减轻胃肠功能障碍［20］。本研究选用内关、足三里、上巨虚、下巨虚、中脘等穴位，其中内关调和胃气、疏通胃腑。研究显示，针刺内关可双向调节胃肠机能。足三里为足阳明之合穴，“肚腹收于三里”，能“合治内腑”，具有补中气、健脾胃作用，与中脘配伍能通调腑气，对消化系统功能尤为重要。中脘为胃之募穴，腑之大会，能调气机、和胃气，六腑以通为用，治当“通腑”为主，因而针灸治疗腹痛多以腹部局部取穴，选用中脘可发挥穴位近治作用，通调肠腑，理气通便。上巨虚、下巨虚调和胃肠气机，上巨虚、下巨虚为下合穴，临床上多选取下合穴治疗六腑病证。《难经》有云“合主逆气而泄”。《素问·咳》提出“治腑者，治其合”。AP由胃肠腑气不通所致，针灸治疗选取穴位多以胃经、脾经、肝胆经穴位为主，“经脉所及，主治所及”，选取下肢部穴位上巨虚、下巨虚，发挥了穴位的远治作用。支沟能宣通三焦，对于实证热证则泻针出气，配足三里、天枢等穴位可治疗胃肠功能障碍。诸穴合用发挥对胃肠运动的双向良性调节，增强胃肠道生物屏障能力。

本研究结果显示：观察组腹胀和腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间及血、尿淀粉酶恢复正常时间均显著低于对照组，提示该方案能够有效促进AP患者胃肠功能恢复，缓解腹痛腹胀症状，进而减少患者住院天数。治疗后观察组Marshall评分、Balthazar CT评分及APACHEⅡ评分显著优于对照组，也提示该治疗模式在AP的治疗中可有效缓解患者临床症状，促进胃肠功能的恢复。经治疗，观察组治疗后TNF-α、IL-1、IL-6显著低于对照组，而IL-10显著高于对照组，提示该方案能够抑制促炎因子释放并促进抗炎因子合成，从而调控机体炎症反应，这是其治疗AP的可能机制之一。综上所述，针灸联合清胰汤灌肠能够有效促进AP患者胃肠功能恢复，缓解腹痛腹胀症状，提高临床疗效。其机制可能与该方案能抑制促炎因子释放并促进抗炎因子合成，从而调控机体炎症反应有关。