早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤破裂出血的效果观察

彭先华，钟如智，赖德珠

（东莞康华医院，广东 东莞 523080）

0 引言

脑动脉瘤破裂出血是一种神经外科常见的急危重症，在病情急性期如果治疗不及时或方法不当，可增加患者的二次出血几率，以致提高致残、致死发生的概率[1]。研究显示[2]，随着显微外科的发展，施行显微手术夹闭瘤颈治疗，可有效预防脑动脉瘤出血患者再次动脉瘤破裂，是治疗脑动脉瘤的经典术式，也可有效预防术后脑血管痉挛的发生，但对于手术时机的选择仍存在很多争议，是神经外科学界争论的焦点，因此有必要探索更好的手术治疗方案[3]。为了探究早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤破裂出血的效果，本文选取94例在我院应用显微手术的脑动脉瘤破裂出血患者，分析各组患者在不同手术时机治疗后的预后及并发症的发生率，详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年12月期间于我院应用显微手术治疗的脑动脉瘤破裂出血患者，根据手术时机的不同，分为2组：脑动脉瘤破裂出血72h后进行手术的患者纳为对照组，共47例；脑动脉瘤破裂出血72h内实施早期手术的患者纳为观察组，共47例。两组患者中，男52例，女42例，年龄32~76岁，平均（56.20±7.45）岁。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

脑动脉瘤破裂出血72h后进行手术的患者纳为对照组，具体操作与观察组相同。

1.2.2 观察组

脑动脉瘤破裂出血72h内实施早期手术的患者纳为观察组。所有患者均接受显微镜手术夹闭瘤颈治疗，手术方法如下。

（1）给予患者气管插管全身麻醉，术中可适量将患者的收缩压控制在80~90mHg。本研究所有患者均采用翼点入路，为动脉瘤所在侧，以便达到良好的暴露瘤颈和瘤体机会。额颞部弧形手术切口，手术切口起点为对耳屏前方1cm处，弧形向前，终点为发际线与失状缝交点附近，切开头皮后，上头皮夹，剥离并分离骨膜，钻孔位置为额角处，用铣刀将颅骨铣开，取下骨瓣，用咬骨钳咬除蝶骨嵴，显露好脑底动脉环，以便于充分暴露手术视野。脑膜固定后“H”形或弧形切开硬脑膜。

（2）显微镜下打开侧裂池以使脑脊液较为缓慢的流出，脑脊液流出大约为30~40mL，以降低颅内压。进一步解剖侧裂，分离额叶和颞叶，根据不同病例在颈内动脉或大脑中动脉或前交通动脉处寻找瘤体，将动脉瘤瘤颈进行分离，用临时阻断夹临时阻断载瘤动脉，尽量避免触及动脉瘤顶，选取大小合适的瘤夹对瘤颈进行夹毕，确保瘤颈完全夹闭。如果临时阻断夹松开后，若无出血则说明夹毕成功，可继续手术。注意的是，术中应该尽量清除手术所能做到的积血处理，以避免血液分解，来造成脑血管痉挛或者阻塞。另外，需对载瘤动脉实施全面检查，必要时行术中荧光造影检查，保证载瘤动脉通畅。

（3）复位并固定骨瓣，脑组织肿胀者除外，头皮下留置引流管，缝合手术切口。术后根据患者的具体情况实施镇痛、抗脑血管痉挛、预防感染等治疗，可行超声检查患者有无血管痉挛出现，并实时监测患者的生命体征变化。

1.3 观察指标

（1）以GOS（格拉斯哥预后评分）评分为准，评估两组患者术后预后良好率情况，其中预后良好为：Ⅳ级（生活基本可以自理）和Ⅴ级（生活完全可以自理），预后不良为：Ⅰ级（死亡）、Ⅱ级（植物生存）、Ⅲ级（生活无法自理）。（2）评估两组术后并发症情况，包括脑动脉瘤再破裂、脑血管痉挛、脑积水、感染等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对比两组患者的GOS预后良好率

由两组的GOS评分得出，观察组的预后良好率高于观察组（P<0.05），见表1。

表1 对比两组患者的GOS预后良好率[n(%)]

2.2 对比两组患者的术后并发症

在术后并发症的统计中得出，观察组的总发生率低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 对比两组患者的术后并发症[n(%)]

3 讨论

脑动脉瘤破裂出血多由于大脑动脉管壁增生或退行性病变引发，引发动脉瘤破裂出血，危及患者生命安全。目前，临床上对显微镜手术夹闭瘤颈的手术时机选取存在较大争议。传统观点认为[4]，如脑动脉瘤破裂后，如果立即给予患者手术治疗会加重脑组织的损伤，从而导致神经系统功能的修复困难和重建障碍等，不利于患者提高预后效果，并且容易增加患者的死亡率；也研究表明[5]，临床中动脉瘤出血后2周内患者病情稳定后再进行手术，术后并不能降低患者的损害及病死率，并且还丧失了治疗机会。而进行早期显微手术治疗，可预防患者二次出血，并且近年来较多研究证明显微外科技术具有安全、微创等显著特点，降低继发性损伤的发生，从而所致死亡的几率也逐渐降低[6]。

本研究结果中，由两组的GOS评分可以看出，观察组的预后良好率高于观察组；在术后并发症的统计中得出，观察组的总发生率低于对照组，体现出早期显微手术对改善脑动脉瘤破裂出血患者的总体预后以及降低并发症方面，其效果较为理想。主要原因在于（1）显微手术脑动脉瘤夹闭可有效预防再次出血，降低了因再次出血导致的进一步损伤，并且在手中，有效清除了积血，降低了发生迟发性脑血管痉挛的风险，是一种有效的手术治疗方案[7]。在赵晓生[8]研究中，提示不同实时机对脑动脉瘤破裂出血患者进行治疗，其手术效果也不同，并且在该研究中也证明了出血后72h内进行显微手术，术后的GOS评分等级优于在出血后72h后的显微手术效果，这于本研究结果一致，该研究分析出其原因在于越早进行显微手术进行夹闭瘤颈治疗，从而尽快将患者多余的脊液吸出，从而有效降低患者的脑部压力，同时在较短的出血时间内，有效预防患者的脑部组织发生损伤，从而大大改善患者的术后恢复效果。

（2）早期显微镜手术，通过正常释放脑脊液，降低因血液分解产物增加出现迟发性脑血管痉挛的概率，从动脉瘤的翼点入路，便于对病灶位置的充分暴露，从而方便手术操作，微创且术后恢复快[9]。

（3）早期显微手术是在患者脑动脉瘤破裂出血后早期进行手术，与发病72h后进行显微手术相比，避免错过治疗时机，因为患者病发后极可能再次引发脑动脉瘤破裂出血，再次出血的高峰期是在首次出血后4~9d，患者发生脑血管痉挛的可能性较高，因此尽早开展显微手术可有效减少脑动脉瘤再次破裂的概率，可更好地暴露脑底动脉环，容易暴露瘤体和瘤颈，此时患者病情会有一定好转，可有效改善脑动脉瘤破裂出血患者各项术后并发症[10]。

综上所述，在临床中为脑动脉瘤破裂出血选择显微手术治疗时间时，选择早期显微手术，有利于降低术后总体并发症发生率，改善患者的总体预后。