孕期血清叶酸、Hcy、维生素A联合筛查对出生缺陷的预测价值

王青慧，杨柳青，冼赛琼

(海南省妇女儿童医学中心妇女保健部，海南 海口 570206)

出生缺陷指由于染色体畸变、基因突变等遗传因素和(或)环境因素引起的胎儿身体结构、功能或代谢异常，常见的出生缺陷包括先天性心脏病、唇裂、腭裂、无脑儿、开放性脊柱裂等。由于出生缺陷治疗难度较大，因此孕期筛检成为本病防治的主要办法。B超检查是当前应用最广的出生缺陷筛检手段，可提示胎儿躯体及内脏是否畸形，但B超可见畸形时，出生缺陷已经发生，往往难以逆转。因此，临床上需要更早期的出生缺陷筛查办法，早期血清学指标筛查应运而生，但目前尚无统一的筛查出生缺陷的早期血清学预测指标。叶酸是一种水溶性维生素，参与遗传物质和蛋白质的代谢，在蛋白质合成及细胞分裂与生长过程中具有重要作用，对正常红细胞的形成有促进作用。孕期叶酸缺乏可导致胎儿神经管畸形、巨幼红细胞性贫血、唇腭裂等出生缺陷。维生素A具有促进生长、繁殖，维持骨骼、上皮组织、视力及黏膜上皮正常分泌等多种生理功能，维生素A水平与神经管缺陷发生呈正相关[1]。血浆同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)则是蛋氨酸和半胱氨酸的代谢产物，与多种先天性或后天性血管性疾病密切相关[2]。叶酸、Hcy、维生素A与出生缺陷的发生有密切关系，本研究旨在探讨这3项指标单独及联合筛查对出生缺陷的临床预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月在海南省妇女儿童医学中心分娩出生缺陷(包括先天性心脏病、唇腭裂、肢体畸形、尿道下裂等)患儿的孕妇182例，作为出生缺陷组，选取同时期分娩正常新生儿的孕妇546例，作为正常组。纳入标准：①在我院定期产检并分娩者；②孕15～20周叶酸、Hcy、维生素A检测数据保存完整；③无妊娠期并发症[3]。排除标准：①合并有高血压、糖尿病、恶性肿瘤等疾病；②非自然怀孕者。本研究已通过我院医学伦理委员会批准，所有孕妇均已签署知情同意书。

出生缺陷组和正常组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the birth defects group and the normal

1.2 研究方法

收集两组孕妇年龄、体质量、产次、胎儿结局(出生缺陷与否)、新生儿出生体重等资料。于孕中期(孕15～20周)抽取孕妇空腹肘静脉血5mL，放入抗凝真空采血管，3 500r/min离心15min，取上清液保存待测。采用电化学发光法测定两组孕妇叶酸、维生素A水平，试剂盒由深圳亚辉龙生物科技股份有限公司提供；采用荧光标记免疫法检测Hcy水平，试剂盒由上海晶抗生物公司提供，具体操作按照试剂盒要求。分析两组叶酸、Hcy、维生素A水平的差异及其与出生缺陷的关系。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组新生儿出生体重比较

出生缺陷组新生儿出生体重为(2.79±0.45)kg，正常组为(3.30±0.52)kg，出生缺陷新生儿出生体重明显低于正常新生儿，差异有统计学意义(t=-11.835，P<0.05)。

2.2 两组叶酸、Hcy、维生素A水平比较

出生缺陷组叶酸和维生素A水平明显低于正常组(P<0.05)，而Hcy明显高于正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组叶酸、Hcy、维生素A水平比较Table 2 Comparison of folic acid,Hcy and vitamin A levels between the two

2.3 叶酸、Hcy、维生素A对出生缺陷的预测结果

采用ROC曲线分析叶酸、Hcy、维生素A单独和联合预测出生缺陷的价值，结果显示上述3项指标单独预测出生缺陷的AUC分别为0.718、0.754和0.773，P<0.05；联合预测出生缺陷的AUC为0.892，灵敏度为87.00%，特异度为90.00%，P<0.05，见表3、图1。联合检测的预测效果优于单独检测。

表3 叶酸、Hcy、维生素A预测出生缺陷的ROC曲线参数Table 3 ROC curve parameters of folic acid,Hcy and vitamin A for predicting birth defects

注：A为叶酸预测，B为Hcy预测，C为维生素A预测，D为联合检测。图1 叶酸、Hcy、维生素A单独和联合检测预测出生缺陷的ROC曲线Fig.1 ROC curves for predicting birth defects with folic acid,Hcy and vitamin A alone and in combination

3 讨论

3.1 叶酸、维生素A、Hcy与出生缺陷的关系

妊娠中晚期孕妇对营养物质需求增大，但此时胎儿的体重也逐渐增加，开始挤压孕妇胃部并影响其蠕动功能，这导致孕妇对叶酸、维生素A等营养物质的吸收能力下降[4]。而营养学研究显示，孕期女性对叶酸的需求量是其他时期的4～6倍[5]。一旦孕妇摄入的叶酸不足，易导致巨幼红细胞性贫血、妊娠期高血压疾病及胎盘早剥等疾病，胎儿也可能出现生长或智力发育不足的情况[6]。维生素A同样是胎儿发育及代谢所需的营养物质之一。动物实验表明，维生素A与大鼠胚胎早期心脏发育密切相关，维生素A的缺乏将导致大鼠细胞外基质纤维连接蛋白低表达，并抑制其在胚胎心脏发育中的介导效用[7]。还有研究显示，维生素A缺乏将导致Hox基因低表达，而Hox基因具有的DNA结合蛋白编码功能是胚胎发育的核心支柱之一[8]。本研究发现，出生缺陷组叶酸和维生素A水平明显低于正常组，间接提示叶酸和维生素A缺乏与出生缺陷有关。刘海兰等2018年通过比较出生缺陷及健康妊娠孕妇孕中期叶酸、维生素A水平发现，出生缺陷组孕妇叶酸、维生素A水平明显低于健康妊娠孕妇，这与本研究结果相似。Hcy是含硫氨基酸的一种，主要通过两种途径代谢：①甲基化途径，叶酸可协同维生素B12将Hcy甲基化为蛋氨酸[9]。因此，孕妇的叶酸水平还将影响Hcy浓度。②转硫化途径，维生素B6协同胱硫醚酶诱导下，Hcy可与丝氨酸反应并生成胱硫醚，这将抑制胱硫醚酶的活性，并导致人体出现高Hcy血症。Hcy的异常高表达将干扰神经细胞的分裂，并导致胎儿脊神经元分化不足，最终导致胎儿出现神经系统功能缺陷[10]。本研究发现，出生缺陷组Hcy水平明显高于正常组，表明高Hcy水平可能是出生缺陷的影响因素。近年的研究发现，Hcy可从基因层面抑制血管内皮生长因子表达，而血管内皮生长因子是胎盘、胎儿血管新生的必要介质，低表达的血管内皮生长因子将影响胎盘、胎儿血管生成，导致胎儿血流动力学紊乱，影响胎儿组织的血氧供给，最终诱使组织发育受限，引发出生缺陷[11]。有研究发现，合并出生缺陷的孕妇孕中期Hcy水平明显较健康妊娠组更高，同时叶酸水平显著低于健康妊娠组，该研究认为叶酸缺乏、Hcy积聚是新生儿出生缺陷的危险因素[12]，这与本组研究结果相似。

3.2 叶酸、维生素A、Hcy检测预测出生缺陷的价值

本研究显示，出生缺陷组新生儿出生体重明显低于正常组，提示出生缺陷儿伴随低出生体重的问题。采用ROC曲线分析叶酸、Hcy、维生素A单独及联合检测对出生缺陷的预测价值，结果显示这3项指标单独预测的AUC分别为0.718、0.754和0.773，P<0.05，而联合预测AUC为0.892，P<0.05，优于单独预测的效果。提示叶酸、Hcy、维生素A联合预测效果更好，是一组简便可行的出生缺陷预测指标。

综上所述，叶酸、Hcy、维生素A联合检测预测新生儿出生缺陷有一定的应用价值，为出生缺陷的筛查提供参考。