PBL联合MDT教学模式在重症医学科住院医师规范化培训中的应用研究

周艺蕉 朱 敏 杨春燕 苏美仙 胡 强 李思宏

（1.昆明医科大学第二附属医院急诊重症医学科 云南昆明 650101；2.德宏州人民医院麻醉科 云南昆明 678400）

重症医学（critical care medicine，CCM）是一门专门研究各种危及人类生命的急慢性疾病的发生、诊断、治疗方法的学科，为了得到更快、更好地引导规培医师能够适应急诊重症医学科的诊疗模式，我们分别采取了两种教学模式带教，即传统教学模式和基于问题导向的教学法（problem based learning，PBL）联合多学科会诊（multi-disciplinary treatment，MDT）的教学模式。下面将回顾并整理我科2016年9月至2021年6月286名规培医师在两种不同教学模式下通过形成性评价所取得的考核成绩和带教满意度调查，并对其做出分析，汇报如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

回顾昆明医科大学第二附属医院急诊重症医学科2016年9月至2021年6月所接受住院医师规范化培训的286名规培医师在传统教学模式和PBL联合MDT教学模式下的考核成绩和带教满意度调查，在我科规培医师轮转时间均为2个月。随机将医师分为2组，传统教学模式组（T-T组）136人，其中男性40人，女性96人，平均年龄（23.2±0.48）岁，PBL联合MDT教学模式组（P+M组）150人，其中男性48人，女性102人，平均年龄（23.1±0.52）岁。两组规培医师进行了性别、年龄比较，无任何统计学的差异（P＞0.05）。两组的带教老师均是接受正规的培训、取得住培教师资格证书及重症5C资格证书的三年以上主治医师。

（二）研究方法

传统教学模式主要根据患者的病情、规培医师的需求，使用教学查房、PPT等形式进行病例分析、疑难病例讨论、死亡讨论等教学方法进行带教。PBL联合MDT教学模式是在传统教学模式的基础上，每两周选择一个病例，提前3天让规培医师以PPT的形式准备患者的主诉、现病史、相关检查及检验、初步诊断、治疗方案，带教老师提前以提问的方式引导规培医师该病例MDT所涉及的问题，让规培医师进行查阅相关资料文献，之后科室邀请与该病例相关专业学科的医师以圆桌会议形式对病例进行MDT分析讨论，最终患者主管医师进行总结归纳目前诊治流程是否需要调整，以MDT的形式让规培医师对重症医学疾病加深认识，对病例个性化诊治进行深度学习。规培结束前一周对规培医师进行考核，具体包括重症医学基础理论知识及重症医学基本操作考试，规培医师填写带教满意度调查问卷。

（三）统计学方法

采用SPSS26.0软件对所有相关数据进行应用统计学的分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以例（%）表示，采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1.规培医师在重症医学的基础理论知识及重症医学基本操作考试得分对比，P+M组的考试成绩都显著优于T-T组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组医师重症医学基础理论知识考试及重症医学基础操作考试得分比较（±s）

表1 两组医师重症医学基础理论知识考试及重症医学基础操作考试得分比较（±s）

2.规培医师对带教满意度调查问卷比较，P+M组满意度明显高于T-T组（P＜0.05），P+M组中很满意占比最高，达44%；而T-T组一般满意占比最高，达40.44%，见表2。

表2 两组规培医师满意度调查 单位：例（%）

三、结束语

重症医学是一门以病理生理学为基础，涉及循环系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统、泌尿系统、中枢神经系统等多个系统，是培养综合能力强、知识面广、操作业务水平高、发展迅速的一门新兴的综合性学科。2008年7月才被国家审批成为临床医学的下属二级学科专业。随着社会发展及人民生活水平的提高，人们对疾病的认知、预后较前有所提高，特别是结合2002年非典、2020年新型冠状病毒的影响，重症医学在突发自然灾害及重大公共卫生事件期间凸显了举足轻重的地位。2014年首批住院医师规范化培训专业中重症医学并未被纳入，很多重症医学科的硕士生、博士生导师选择从麻醉学、急诊医学、全科医学领域来招生，而大多数选择了重症医学专业的硕士、博士在毕业后都需要通过住院医师规范化培训考核合格之后才能成为一名临床医师。在学科特殊性与时代需求下，2020年很多高等院校才得以建立重症医学科专业的住院医师规范化培训基地，并逐步试行。

由于重症医学这门课程在本科阶段只针对麻醉专业医学生开放，很对规培生进入临床工作前期从未接触过重症医学。重症医学科与其他专科之间存在很大差异，其直接入院及转入的患者均属急、危、重症，涉及多器官、多系统及各个学科，在进行诊断、监测、治疗等过程中可能需要涉及很多有创或无创操作，这就要求重症医学科的医护人员必须具备扎实的医学基本理论、动手能力、多学科的学习能力、综合评估诊疗能力[1]，很多规培医师适应能力弱，从专科轮转到重症医学科后，由于重症医学科所收治患者的多样性、病情急危重的异变性要求对住院医师规范化培训的每一名医师的培养必须严格，总觉得难以适应。

住院医师规范化培训是在普通医学院校的毕业生完成五年的全部本科教育后，以住院医师的身份在具有规培认证的基地接受以培养临床能力为主的系统性、规范化培训，主要内容是临床实践、专业必修课、公共必修专业课，是一条医学继续教育的必经之路。我国目前医学院校在本科及研究生阶段缺乏重症医学相关专业知识的培训，导致很多医师进入临床工作对脓毒症、休克的分类等知识点混淆，对血管活性药物运用较差，对呼吸机调节、中心静脉穿刺等基本技能操作掌握较薄弱。对无论今后是选择内科或外科专业的医学生而言，掌握急危重症患者的早期疾病评估尤为重要，可以有效地使其起到对急危重症疾病的早期评估发现、早期准确诊断、早期对症治疗的作用，减轻疾病发展的程度，降低患者的死亡率。然而内科及外科专业的规培医师刚进入重症医学科，理解困难、重症基础知识薄弱、内容广为面临的主要问题[2]。要如何在短时间内培养规培医师适应重症医学科的氛围，并自主去学习专业基础知识和技能一直都是住院医师规范化教学模式想要达到的目标。

传统教学模式主要以大课老师授课为主，医学和其他专业不同的地方就在于当医学生进入临床实习之后，面对病情复杂的患者，不再是按着书本将知识点一个一个地套在患者身上，而是将病理生理学、诊断学、内科学、外科学、重症医学、药理学等多门学科融会贯通，根据患者的主诉、现病史、既往史等进行病例分析。比较起医学大课而言，住院医师规范化培训的传统教学模式多以规培医师为主体，自主对患者进行诊断、治疗，带教老师则负责监督、指导并指出诊疗的偏差或错误，但由于医学二级学科的专业知识匮乏、教学模式形式单一、医疗工作繁琐，规培医师往往缺乏积极性和主动性，消磨医师学习的热情，最终可能导致轮转各个科室只是完成规培任务，并没有学习到各个轮转科室的专业基础知识和技能。

PBL教学法是以实际问题为导向进一步研究分析的模式，目前我国普通高等院校本科教育中很早就已经开始并得到适用，主要是基于规培医师为中心，在带教老师的引导下，[3]通过对疑难病例进行小组讨论，发现实际存在的问题，思考并解决问题，从而达到学习的目的。这种教学法充分发挥了规培医师在临床工作中主动性，挖掘更多的潜力。

MDT模式由美国安德森医院自主创立，多个学科专家联合协作共同运用于患者的某种疾病的诊疗模式。在常规医疗过程中，对于疑难病例、急危重症病例绝大多数科室会采取多学科协同会诊，[4]让临床医生从既往单一的诊疗方式过渡到综合评估多器官、多系统、多学科，权衡治疗利弊，最终采纳针对该患者的个性化治疗，上述这种会诊模式即为MDT模式。在教学方面，规培医师来自不同科室，对于重症医学科疾病的认识首先从自身专业出发，以PBL联合MDT教学模式能让医师自主地参与到疾病诊治中，问题为导向结合多学科专业知识，以培养全方位的医学人才。

在本次传统教学模式与P+M教学模式研究比较中，经过两个月重症医学科规范化培训，从规培医师的重症医学基础理论知识及操作考试得分来看，P+M教学模式均高于传统教学模式，说明新型的教学模式能够提高规培医师的学习适应能力，能更全面地掌握重症医学的基本理论和操作。部分规培医师评价，P+M教学模式不仅把原本枯燥乏味的医学知识通过病例串联到一起，在今后的工作中遇到类似的病例可以起到借鉴的作用；而且MDT汇集多学科不同老师，每个人看待同一个病例对医疗、教学、科研的角度又各不相同，能学到的方式方法更多，调动了轮转各科室学习的热情；也让规培医师更清楚地认识到今后自己定科方向和奋斗目标。从规培医师对带教老师的满意度调查问卷来看，P+M组满意度明显高于T-T组（P＜0.05），其中P+M组中很满意占比最高，达44%，这说明规培医师对新型教学模式的认可，值得推广到医院其他科室试用。

PBL联合MDT教学模式与小班课堂类似，带教老师会根据规培医师不同的临床专业方向寻找主诊断与其匹配的病例[5]，首先让规培医师在自身专业知识方面得到充分发挥，同时又让他们学到重症医学知识及病例所涉及到其他学科的知识和内容，充分发挥了MDT的五个主要特点“专业、分级、互动、优化、快速”[6]，有利于促进规培医师逻辑思维的发散，提高他们医学自主学习兴趣[7]，加强了医患、医护、医医之间的沟通能力，构建良好的诊断思维，确立健全的治疗模式，并对其未来临床工作具有重要意义。在PBL联合MDT教学模式下，还有利于把一些特殊病例收集起来做科研、学术交流。目前三甲医院大多要求医务工作者医、教、研三驾马车并驾齐驱，在这种新型的教学模式下，让多学科共同发展、共同进步，共同提高医疗、教学、科研水平。

综上所述，PBL联合MDT教学模式运用于重症医学临床教学中可明显提高规培医师的理论知识及操作考试成绩，规培医师满意度高，教学质量得到提升，值得在重症医学科积极推广。