经外踝上截骨入路手术治疗距骨复杂骨折脱位的疗效

高伟杰，张学博，刘俊

（内蒙古巴彦淖尔市临河区人民医院 骨二科，内蒙古 巴彦淖尔 015000）

0 引言

因为距骨不能独立滋养，它通过韧带和关节囊的增厚分布为距骨提供血液输送。患有距骨骨折的病人会出现缺血性坏死。距骨骨折是一种以局部肿胀，疼痛，皮下瘀血，不能站立和行走为特征的骨折病。距骨骨折的特点是局部肿胀、疼痛、皮下瘀血、站立和行走困难等。距骨骨折是一种以局部肿胀，疼痛，皮下瘀血，不能站立和行走等为特征的骨折病。尽管患病率较低，但往往伴随脱位或跟骨骨折，使骨折的整体表现更加复杂。以往复杂距骨骨折脱位的手术治疗以非截骨入路为主，但患者病情复杂，预后不佳，易产生多种不良症状。本文选择30例距骨复杂骨折脱位的患者作为研究对象，通过对比经外踝上截骨入路手术和常规手术治疗的临床效果，分析前者的优势与临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择30例距骨复杂骨折脱位的患者作为研究对象。将其按照治疗方式的不同分为两组，每组均为15例。观察组患者中男9例，女6例，患者的年龄在20~59岁，平均（37.2±4.6）岁。患者从受伤到入院的时间间隔在1~72 h，平均（35.6±6.2）h。导致距骨骨折的原因包括：交通事故、高处坠落、重物砸击等，分别有7例、6例和2例。按照Matti-Weber分型标准对患者的骨折类型进行分型，则Ⅱ型损伤、Ⅲ型损伤和Ⅳ型损伤的患者分别有4例、9例、2例。对照组患者中男8例，女7例，患者的年龄在22~61岁，平均（38.1±5.0）岁。患者从受伤到入院的时间间隔在2~70 h，平均（34.5±6.9）h。导致距骨骨折的原因包括：交通事故、高处坠落、重物砸击等，分别有8例、6例和1例。Ⅱ型损伤、Ⅲ型损伤和Ⅳ型损伤的患者分别有4例、10例、1例。两组患者的基础资料比较无统计学差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法。观察组患者采用经外踝上截骨入路手术治疗。对骨折脱位的情况先行手法复位，然后对局部肿胀的区域进行冰敷消肿，并对患足跟骨做常规牵引，维持复位至手术开始。通过踝关节多层螺旋CT扫描及三维重建，明确患者的距骨骨折程度及合并症状。手术时，指导患者取仰卧位，对其实施腰硬联合麻醉。麻醉起效后，选择外踝关节上方约5 cm的位置作为手术切口，切开延伸到第四跖骨，绕过外踝到达距骨头部，使其外踝逐层显露在术野中。对伸肌上下的支持带进行锐性分离，把腓浅神经、前方的肌腱向内侧进行牵引，将显露出来的跗骨窦脂肪进行切除处理。通过骨拨对外踝、腓骨上方的软组织进行分离处理后，选择在外踝上方约2 cm的位置实施线锯截骨，切断下胫腓韧带，对其实施远端牵引使距骨体、距骨颈和距骨头完全暴露，将骨碎屑、软骨碎屑进行清理。内翻踝关节，保持距骨呈半脱位状态，以克氏针及复位钳辅助，在直视下对骨折块进行复位处理。使用双头加压螺钉进行固定。确定骨折复位良好、内固定牢固的情况下，复原腓骨位置，并通过钢板螺钉进行固定。对合并跟骨、内外踝骨骨折的患者，做好固定治疗后，对伸肌支持带进行修复，并对切口进行缝合。常规留置引流管。对照组患者采用传统手术方法治疗。骨折脱位测定手法复位及局部消肿处理方式同观察组。手术时，患者取仰卧位，在大腿中上部绑止血带。麻醉起效后，选择在舟骨结节的上方做弧形切口，向上绕过内踝至于后放上，切口深筋膜，并将皮瓣翻开，使内踝和三角韧带暴露在术野中，在内踝尖向近端钻孔，以备术后内踝截骨块的固定。选择胫骨远端内侧，穹顶上方5 mm处为截骨定点，以45°角方向做内踝截断，将骨块下翻后，外翻踝关节，将距骨颈内侧、距骨体关节面充分暴露，直视下进行骨折复位处理，并以空心螺钉进行固定，复位和固定良好的情况下，关闭切口。两组患者术后都做好预防性抗感染治疗及足趾、踝关节的功能训练。

1.3 观察指标。分别对两组患者的治疗效果进行比较，踝关节功能的评价采用HAWKINS标准[1]，优秀：术后患者的踝关节外形及功能都恢复正常，患者的临床症状完全消失，经X线摄片见距骨骨折愈合良好，且无坏死或者塌陷的发生；良好：术后患者的踝关节屈伸功能轻微受限，后踝位置存在轻度内外翻畸形，主要临床症状基本消失，经X线摄片见距骨骨折愈合良好，虽有塌陷表现和骨性关节炎的发生，但都不严重；尚可：术后患者的踝关节屈伸受限，后踝部有内外翻畸形、并偶尔伴有疼痛症状，但不影响日常活动，X线摄片见骨折愈合迁延，距骨体存在部分塌陷或者坏死的情况，患者伴中度骨性关节炎；差：患者的踝关节互动受限、后踝部内外翻畸形以及足踝处疼痛对日常生活造成严重影响，距骨体重度塌陷坏死，并伴重度踝关节骨性关节炎。踝关节功能优良率=[（优秀+良好）/患者总数]×100.0%。

1.4 统计学分析。采用SPSS 21.0统计学软进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组和对照组的踝关节功能优良率分别为86.67%和60.00%，观察组显著高于对照组，比较均存在统计学差异（P<0.05），具体统计结果见表1。

表1 两组患者治疗效果比较（n，%）

3 讨论

距骨骨折的原因主要是严重挤压伤和高空坠落伤等。其临床表现为踝部疼痛，皮下瘀斑，直立行走困难。研究表明，复杂距骨骨折可出现骨不连及缺血性坏死，影响患者的生活[4]。所以提高骨折愈合率，降低畸形愈合率，具有重要意义。因为距骨没有独立的血管营养，它通过韧带和关节囊的增厚分布为距骨提供血液输送。缺血性坏死在距骨骨折患者中可引起不同程度的损伤。因距骨缘周围骨性咬合，经手术入路，人体各种软组织在距骨颈、体、上、下关节均未见明显暴露，术中解剖复位的距骨骨折，增加了处理关节内骨碎片的难度。若出现明显的骨质破坏，则不宜行植骨。另外，足踝前内侧和外侧入路会导致距骨和距骨窦的软组织剥离，从而干扰距骨体的血液输送。

距骨属于承重部位，其既有很高的稳定性，又具有一定的灵活度，所以骨折的发生率一般比较低，在所有足部骨折的患者中，距骨骨折仅占3%~6%[2]。而且导致距骨骨折的大都属于高能量损伤，损伤累及距骨头颈体等不同位置，不仅骨折的复位比较困难，而且因其位置隐蔽，血供较差[3]，术中操作不当还可能造成多种严重并发症，如缺血性坏死、创伤性关节炎、术后不愈合或畸形愈合等[4]，甚至对患者的踝关节功能造成远期不良影响。因而，手术方式的选择十分重要。

近几年来，随着交通工具和高层建筑基数的增加，各种骨病的发病率也比往年有所上升。

尽管距骨骨折的发病率比其它骨折疾病低，但由于骨折易伴有脱位或跟骨骨折等症状，其复杂程度更深，手术治疗比其他症状更难。非截骨入路在过去主要用于复杂的距骨骨折和脱位。尽管对于距骨、外周关节囊和内踝三角韧带并没有明显的切口，但是在骨折愈合的情况下通常没有明显的切口。手术后易出现缺血性坏死等并发症。采用外踝上截骨术治疗复杂距骨骨折脱位病人。对连接在距骨上的韧带结构的破坏降低，从而最大限度地保护距骨的血液供应。与此同时，克氏针和双头加压螺钉的使用使骨折端更稳定，手术也尽量减少对距骨周围软组织的干扰，减少韧带等瘢痕组织的形成，从而有效地提高操作的可预测性[5-6]。

本文比较了经外踝截骨入路手术和传统手术方法治疗距骨复杂骨折脱位的效果，可见前者显著优于后者，术后的踝关节优良率达到86.67%。这是由于传统手术经内侧入路结合内踝截骨在寻找解剖复位标志时难度较大，而经外踝上截骨入路手术治疗，外踝比内踝略低，踝关节内翻时可阻挡距骨避免其脱出，并能更加充分显露内翻位距骨，更易找到解剖标志[7]，有利于促进骨折的复位与固定，治疗效果好，患者的踝关节功能恢复佳，值得临床推广应用。