颈椎病单开门椎板成形术中是否切除C3椎板

席俊伟，高 山，耿 洋，李 张，肖 鹏

（1.驻马店市中心医院骨科，河南驻马店 463000；2.郑州大学第一附属医院骨科，河南郑州 450052）

脊髓型颈椎病是以颈段脊髓慢性损害为主要特征的颈椎病亚型，也是颈椎病中对患者生活质量危害最严重一种类型。病理因素较多，如发育性颈椎椎管狭窄、椎间盘突出、后纵韧带钙化、黄韧带骨化等。通过颈椎前路或后路手术，能够完全消除椎管压迫，改善颈髓血液循环，恢复颈髓功能。虽然手术入路的适应证选择方面仍存在不同的观点［1］，但生物力学研究显示前路能够恢复椎间盘高度及颈椎生理前凸［2］，而后路椎板成形术，破坏了颈椎后部的肌肉、韧带复合体，容易引起继发性颈椎变直及后凸畸形［3］。但随着颈椎后路椎板成形技术的不断改进，如微型钛板技术、保留C3椎板的椎管成形术等，显著提高了术后颈椎矢状面的稳定性。本研究回顾性分析本科2018年1月—2019年12月，采用C3椎板切除术治疗脊髓型颈椎病患者31例，并与同期C3椎板成形术治疗25例患者的临床和影像学资料作比较，探讨两种术式对患者术后颈椎矢状位参数及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合脊髓型颈椎病的诊断标准，术前存在锥体束征表现；（2）术前MRI显示脊髓受压节段≥3个；（3）经保守治疗3个月后，症状无缓解并进行性加重。

排除标准：（1）合并颈椎不稳定、严重的后凸畸形、颈椎结核、肿瘤等病变；（2）既往有颈椎外伤及手术史；（3）上颈椎发育性畸形、严重的骨质疏松；（4）存在严重的心脑血管疾病，不能耐受手术；（5）随访资料不完整。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2018年1月—2019年12月收治的脊髓型颈椎病患者临床资料，共56例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1，两组患者性别、年龄、病程、术前JOA评分、病变节段差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会论证通过，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

本研究所有患者均由同一组手术医师完成手术。采用气管插管全身麻醉，患者俯卧位，头部放置于手术床的颈颅支架，保持颈部前屈位。常规后正中入路，逐层切开皮肤、皮下组织，沿项韧带一侧分离至棘突根部、椎板骨膜下剥离两侧椎旁肌至关节突外侧。显露C3～7椎板，以神经损伤症状重侧为开门侧，在双侧关节突关节和椎板交界处开槽，开门侧用磨钻磨制“v”形骨槽，并打开全层椎板。门轴侧则用磨钻打开浅层椎板，清理其中的松质骨，保留深层椎板皮质。

切除组：切断C3～4、C7～T1椎板之间的黄韧带，显露出C3椎板下缘，用磨钻或1 mm枪式咬骨钳切除，保留C3后方的软组织复合体，掀开C4～7椎板。

保留组：切断C2～3、C7～T1椎板之间的黄韧带，剥离部分C2棘突伸肌群止点，掀开C3～7椎板。

开门完成后观察硬膜囊膨胀及搏动情况，两组患者所有开门节段椎板均选择合适长度的微型钛板固定。术后切口内放置引流管，逐层缝合切口。

术后48 h内预防性应用抗生素，引流量<50 ml/24 h时拔除引流管，术后24 h佩戴颈托保护下开始坐立及行走，2周内避免颈椎的屈伸及旋转活动，4周后开始进行颈后肌群锻炼。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间和术后并发症。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）颈椎评分评价临床效果。行影像检查，测量颈椎前凸角（C2～7Cobb角），即侧位X线片上C2与C7下终板切线之间的夹角；C2～7矢状垂线（sagittal vertical axis,SVA），即颈椎侧位X线片上过C2椎体中点的铅垂线到C7椎体后上角的距离。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术后未出现神经症状加重情况。术中，切除组共6个（4.83%）节段椎板，保留组共5个（5.00%）节段椎板，发生门轴侧断裂，均未做特殊处理；切除组1例（3.22%），保留组2例（8.00%）例发生脑脊液漏，术中缝合硬膜后，局部覆盖明胶海绵。

两组围手术期资料见表2，切除组平均手术时间显著少于保留组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术中出血量及术后引流量的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组平均住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_19_204_1155_513_1269.pngimages/BZ_19_513_1155_767_1269.pngimages/BZ_19_767_1155_1033_1269.pngimages/BZ_19_1033_1155_1185_1269.pngimages/BZ_19_204_1337_513_1405.pngimages/BZ_19_767_1337_1033_1405.pngimages/BZ_19_513_1337_767_1405.pngimages/BZ_19_1033_1337_1185_1405.pngimages/BZ_19_204_1473_513_1542.png手术时间（min）术后引流量（ml）images/BZ_19_513_1473_767_1542.png131.55±21.72 284.49±35.96images/BZ_19_767_1473_1033_1542.png146.72±25.23 115.59±19.64images/BZ_19_1033_1473_1185_1542.png0.019 0.268

2.2 随访结果

本组患者均获得随访，随访时间12～15个月，平均随访（13.73±6.44）个月。术后两组患者四肢锥体束征均显著改善，而上肢精细动作及浅深感觉恢复较迟，术后3个月患者改善最显著的为下肢行走功能。末次随访时，两组患者开门椎板门轴侧均骨性愈合，未出现再次关门情况。保留组4例患者出现轴性症状，经口服止痛药物、制动及理疗等处理缓解。

两组JOA和VAS评分结果见表3。随时间推移，两组患者JOA评分显著增加（P<0.05），而VAS评分显著减少（P<0.05）。术前和术后3个月，两组间的JOA与VAS评分的差异无统计学意义（P>0.05），但末次随访时，切除组的JOA和VAS评分均显著优于保留组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

images/BZ_19_205_2650_436_2762.pngJOA评分images/BZ_19_436_2650_645_2762.pngimages/BZ_19_645_2650_843_2762.pngimages/BZ_19_843_2650_1047_2762.pngimages/BZ_19_1047_2650_1186_2762.pngimages/BZ_19_205_2828_436_2894.pngimages/BZ_19_436_2828_645_2894.pngimages/BZ_19_645_2828_843_2894.pngimages/BZ_19_843_2828_1047_2894.pngimages/BZ_19_1047_2828_1186_2894.pngimages/BZ_19_645_2960_843_3027.pngimages/BZ_19_843_2960_1047_3027.pngimages/BZ_19_205_2960_436_3027.pngimages/BZ_19_436_2960_645_3027.pngimages/BZ_19_1047_2960_1186_3027.pngimages/BZ_19_436_3093_645_3159.pngVAS评分images/BZ_19_205_3093_436_3159.pngimages/BZ_19_843_3093_1047_3159.pngimages/BZ_19_645_3093_843_3159.pngimages/BZ_19_1047_3093_1186_3159.png术前末次随访术前末次随访images/BZ_19_843_3225_1047_3291.png0.658<0.001images/BZ_19_436_3225_645_3291.pngimages/BZ_19_205_3225_436_3291.pngimages/BZ_19_645_3225_843_3291.png9.64±1.38 14.82±2.17 5.27±1.03 1.35±0.43 9.47±1.53 13.26±1.36 5.39±0.97 2.68±0.41 0.664<0.001images/BZ_19_1047_3225_1186_3291.png

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4，与术前相比，末次随访时两组患者C2～7Cobb角无显著变化（P>0.05），切除组C2～7SVA无显著变化（P>0.05），而保留组C2～7SVA显著增加（P<0.05）。术前两组间，C2～7Cobb角与C2～7SVA的差异无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，两组间C2～7Cobb角的差异无统计学意义（P>0.05），但切除组的C2～7SVA显著小于保留组（P<0.05）。保留组典型病例影像见图1。

图1 患者，女，57岁，脊髓型颈椎病25个月，术前JOA评分11分，行C3～7椎板单开门成形术（保留组） 1a:术前颈椎矢状位X线片示C2～7Cobb角为24.38°，C2～7SVA为21 mm 1b:术前MRI示C3/4、C4/5和C5/6节段椎管狭窄 1c:C3～7单开门椎管扩大成形术后矢状位X线片示C2～7Cobb角为8.58°，C2～7SVA为41 mm

表4 两组患者手术前后影像测量结果（°，±s）与比较

表4 两组患者手术前后影像测量结果（°，±s）与比较

images/BZ_19_1296_1041_1503_1153.pngimages/BZ_19_1503_1041_1685_1153.pngimages/BZ_19_1685_1041_1901_1153.pngimages/BZ_19_1901_1041_2127_1153.pngimages/BZ_19_2127_1041_2276_1153.pngC2～7Cobb角images/BZ_19_1296_1219_1503_1418.pngimages/BZ_19_1503_1219_1685_1418.pngimages/BZ_19_1685_1219_1901_1418.pngimages/BZ_19_1901_1219_2127_1418.png images/BZ_19_2127_1219_2276_1418.png10.49±1.43 20.53±3.19术前末次随访<0.001 0.956images/BZ_19_1296_1484_1503_1550.pngimages/BZ_19_1503_1484_1685_1550.pngimages/BZ_19_1685_1484_1901_1550.pngimages/BZ_19_1901_1484_2127_1550.png10.51±1.27 25.84±3.36images/BZ_19_2127_1484_2276_1550.png

3 讨 论

颈椎后路单开门椎管成形术是治疗脊髓型颈椎病的常用手术方案，该术式通过后移椎板，扩大脊髓后方空间，在不处理前方致压因素情况下，实现脊髓后移膨胀，恢复脊髓功能。但与颈前路手术相比，该术式容易出现轴性疼痛、颈椎曲度变直、伸直后凸等并发症。如Maeda等［4］发现传统椎管成形术后C2～7Cobb角由术前12.40°减少至术后7°。大多学者认为，这与术中切断C2～3椎板间韧带复合体，剥离颈后肌群C2棘突附着点有关。为保留颈后肌肉韧带复合体的连续性和强度，王磊等［5］提出C2伸肌附着点重建技术，获得良好的近期疗效。C3椎板切除［6］通过潜行切除椎板，避免了C3椎板开门成形对C2棘突及两侧肌肉韧带组织摩擦和刺激［6、7］。

本研究显示两组患者在术中出血量、术后引流量、住院时间、手术并发症（门轴断裂、脑脊液漏）方面差异无统计学意义，但切除组手术时间显著少于保留组。笔者认为这主要因切除组在剥离C3椎板两侧肌肉组织，完成C4-7椎板开门后，开门侧的C3椎板下缘已完全暴露，方便进行切除操作。而保留组中，C3椎板掀开时，部分患者的C2棘突会形成阻挡，需要广泛剥离两侧的肌止点切除C2棘突下缘骨质，才能够完成C3椎板的固定。本研究中采用VAS评分评价患者术后轴性症状的严重程度，主要为颈肩部疼痛。Ling等［8］认为传统的颈椎后路手术造成C2～3颈后韧带复合体连续性丧失，颈椎前倾时颈后肌肉群失去最经济的能量消耗，是导致轴性症状的主要因素，而切除组对C3棘突进行旷置，保留了C2～3颈后韧带复合体的强度，能够显著缓解轴性症状的严重程度。

颈椎矢状位参数是评估颈椎平衡状态的客观依据，常用参数包括C2～7Cobb角、C2～7SVA和C7倾斜角。其中C2～7Cobb角和C2～7SVA分别用以描述颈椎生理前凸和颈椎矢状面移位，既往研究发现C2～7Cobb角、C22～7SVA、上颈椎曲度（C0～2Cobb角）及T1倾斜角存在明显相关性［9，10］。Lin 等［11］发现术后C2～7Cobb角与术前相比无显著差异，但C2～7SVA显著增大，即术后可能出现颈椎前向失衡的趋势。本研究显示保留组的C2～7SVA显著大于切除组。杨鹏等［12］认为术后C2～7SVA增大是颈椎矢状位序列整体性变动的启动因素。切除组中C2～7SVA变化规律提示C3椎板切除并保留C3棘突能够很好地改善椎管成形术后的稳定程度。

综上所述，C3椎板切除能够减小传统椎管成形术对颈椎矢状位稳定性的不良影响，增加颈椎的前向稳定性，缓解术后轴性症状的发生率及严重程度。