内侧与外侧微创钢板固定胫骨螺旋骨折伴后踝骨折△

王传鑫，孟德弘，张 君，李 壮，李景银*，马 亮

（1.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014；2.山东中医药大学，山东济南 250014；3.山东省药学科学院，山东济南 250012）

胫骨中下段骨折在四肢骨折发生率高，临床多见［1］；其中螺旋形骨折约占胫骨骨折的 5%～11%［2］。HaraguchiⅠ型后踝骨折属后外斜型骨折，骨块呈楔形，自胫骨远端腓切迹延伸累及远端关节面后外角，占后踝骨折的67%［3］。Haraguchi后踝骨折常伴有胫骨螺旋形骨折［4］。Kellam［5］称胫骨在遭受旋转暴力时足部受到胫骨与距骨之间的剪切力或胫腓后韧带的扭转牵拉导致骨折。侯志勇［6］发现胫骨中下段螺旋形伴后踝骨折的CT或MRI表现常有“交通线”影像学异常改变。同时Kukkonen等［7］报道：胫骨干螺旋形合并后踝骨折占胫骨骨折合并后踝骨折的83.3%。针对这一合并损伤高发生率、高漏诊现象，建议X线片检查显示胫骨中下段螺旋形骨折患者均行CT或MRI检查，以避免漏诊及误治［8］。近年来本院采用内侧或外侧微创钢板联合空心螺钉与L型解剖锁定钢板固定治疗此类创伤性骨折，均取得不错治疗效果。现将内侧与外侧微创钢板固定的临床效果比较如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄 18～65岁；（2）急性骨折，受伤至手术时间≤2周；（3）诊断为单侧肢体的胫骨中下段螺旋形骨折，合并同侧HaraguchiⅠ型后踝骨折；（4）后踝骨折块累及踝关节面≥25%；（5）随访时间超过12个月。

排除标准：（1）开放性、陈旧性或病理性骨折；（2）合并神经、血管或重要器官损伤；（3）随访时间不足12个月，临床资料不全；（4）后踝骨折类型不符合HaraguchiⅠ型。

1.2 一般资料

回顾性分析2014年6月—2019年12月本院收治的胫骨螺旋骨折伴后踝骨折患者，共64例符合以上标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组，其中，32例给予内侧锁定钢板联合空心螺钉固定（内侧组），32例给予前外侧L形钢板固定（外侧组）。两组术前一般资料见表1，两组各项指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经过山东中医药大学附属医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

内侧组：腰硬联合麻醉，股部安放充气止血带。于胫骨干骨折处行第一个纵向内侧小切口，暴露胫骨，清理骨折断端处血肿及卡压软组织，复位骨折断端，以拉力螺钉固定骨块。再于此切口近侧或远侧行1～2处纵向小切口，骨膜剥离器行深筋膜下骨膜外软组织分离，与第一个切口形成皮下隧道。插入锁定钢板，确认骨折复位良好，钢板大小合适，且与胫骨贴合良好，分别经切口或经皮拧入锁定螺钉或非锁定螺钉，完成胫骨远段骨折固定。自踝关节前方取一纵形小切口，根据术前CT后踝骨折线方向，施加纵向牵引，必要时经皮克氏钉撬拔，复位后踝骨块，平行于关节面由前向后打入2枚导针，透视确认骨折块复位满意，导针确切穿过后踝骨折块，沿导针扩孔，拧入4.0 mm空心螺钉2枚。闭合切口。

外侧组：腰硬联合麻醉，股部安放充气止血带。依据骨折情况，于胫骨前外侧缘行第一个纵向小切口，于胫骨前嵴，向外侧骨膜外剥离，暴露骨折断端。清理骨折断端处血肿及卡压软组织，复位骨折断端，以1～2枚拉力螺钉固定断端骨块。再于踝上前方中央处取另1个纵形切口，暴露胫骨远端，于胫外侧面骨膜外剥离，形成一软组织隧道后，插入L形锁定钢板，钢板横部置于踝上前侧，主体纵部贴合于胫骨外侧面。复位后踝骨块，经L形钢板横部的钉孔，向骨踝骨折块打入导针固定。透视确认胫骨干和后踝骨折均复位良好，L钢板大小合适，与胫骨贴合良好，分别经切口或经皮拧入螺钉。钢板横部导针处，沿导针打入空心螺钉，完成对胫骨中下1/3及后踝骨折的固定。闭合切口。

两组患者术后常规预防感染、抗凝、消肿处理。嘱患者行早期功能锻炼，术后第2 d行踝泵训练，2周内循序渐进行股四头肌收缩、直腿抬高、屈伸转动踝关节等锻炼；术后2周在切口完全愈合并拆线情况下非负重下床，术后每隔4周左右复查，制定相应康复锻炼计划。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期情况。采用完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、踝背伸-跖屈活动度（range of motion,ROM），以及美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足评分评价临床疗效。行影像检查，评价骨折复位质量，解剖复位为优；移位<2 mm，无成角畸形为良；移位2～4 mm，成角畸形<10°为可；移位≥4 mm，成角畸形≥10°为差。定期复查，评价骨折影像学愈合时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，患者均未发生血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。内侧组手术切口总长度、术中出血量和手术时间均显著优于外侧组（P<0.05）。两组术中透视次数、术后局部张力性水疱、切口愈合、住院时间和下地行走时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

所有患者随访12～24个月，平均（15.23±1.88）个月。随访过程中，两组患者均未发生再损伤，均无局部肿痛加剧，均无翻修手术。

两组患者随访结果见表3。两组患者恢复完全负重活动时间的差异无统计学意义（P>0.05）。与术后3个月相比，末次随访时两组患者VAS评分显著下降（P<0.05），踝屈伸ROM和AOFAS评分均显著增加（P<0.05）。相应时间点，两组间VAS评分、踝屈伸ROM和AOFAS评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标完全负重时间（周）VAS评分（分）时间点P值0.169 0.790 0.485踝屈伸ROM（°）0.459 0.446 AOFAS评分（分）术后3个月末次随访P值术后3个月末次随访P值术后3个月末次随访P值内侧组（n=32）12.56±1.27 3.38±0.907 1.16±1.22<0.001 34.16±3.77 55.31±4.82<0.001 77.63±9.14 89.03±10.55<0.001外侧组（n=32）12.09±1.42 3.47±1.11 1.41±1.37<0.001 33.41±4.26 54.38±4.96<0.001 77.28±9.24 88.84±9.91<0.001 0.882 0.942

至末次随访时，内侧组30例踝关节背伸-跖屈恢复正常范围，2例轻度受限；28例恢复至伤前运动及劳动能力水平，4例未恢复至伤前运动及劳动能力水平。外侧组29例踝关节背伸-跖屈恢复至正常范围，3例轻度受限；27例恢复至伤前运动及劳动能力水平，5例未恢复至伤前运动及劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影响评估结果见表4。两组间术后骨折复位质量的差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时，两组患者内固定物均无松动、断裂和移位，无骨折畸形愈合或骨不连，两组骨折愈合时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组典型病例见图1、2。

表4 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

图1 患者，男，49岁，左胫骨中下段螺旋性骨折合并HaraguchiⅠ型后踝骨折，行前外侧L形解剖锁定钢板固定治疗2a,2b:术前侧位X线片和横断面CT示胫骨中下段螺旋形骨折，HaraguchiⅠ型后踝骨折 2c,2d:术后正侧位X线片示骨折解剖复位，内固定位置良好 2e,2f:术后3个月正侧位X线片示钢板螺钉固定牢靠，骨折愈合良好，无移位

图1 患者，女，45岁，右胫骨中下段螺旋性骨折合并HaraguchiⅠ型后踝骨折，行内侧解剖钢板联合空心螺钉固定治疗1a,1b:术前侧位X线片和横断面CT示胫骨中下段螺旋形骨折，HaraguchiⅠ型后踝骨折 1c,1d:术后正侧位X线片示骨折解剖复位，内固定位置良好 1e,1f:术后3个月正侧位X线片示钢板螺钉固定牢靠，骨折愈合良好，无移位

3 讨论

胫骨中下段螺旋形骨折的手术治疗，临床可选择微创锁定钢板或髓内钉内固定［9，10］。髓内钉固定属中心性弹性固定，可降低再骨折风险，有避免应力阻挡的优势，但置钉及维持复位较困难，易发生骨折不愈合。钢板可提供绝对稳定的内固定，患肢活动锻炼早［11］。后踝骨折治疗方案现仍存在争议。Alonso-Rasgado等［12］认为后踝骨折块累及关节面<25%可行保守治疗，≥25%建议行复位内固定治疗。Jeyaseelan等［13］研究发现，后踝骨折行固定治疗，其预后比未行固定治疗好，术后并发症少。Berg⁃man等［14］表明后踝骨折未得到及时治疗可能会导致持续性疼痛、关节不稳、创伤性关节炎等一系列并发症，后踝骨块大小与创伤性关节炎的发生率呈正相关。但后踝骨折块累计关节面≥25%并不能作为后踝骨折治疗的金标准［15］。当后踝骨折移位较大导致后踝脱位以及关节面塌陷时应行手术复位治疗［16］。

当胫骨中下段螺旋形骨折伴后踝骨折时两处需要联合固定治疗，尤其不能忽视后踝骨折的治疗。因此临床存在多种方案：内侧钢板联合空心钉、后踝钢板内固定、前外侧L形钢板空心钉内固定以及髓内钉联合空心钉等术式［17～20］。笔者通过内侧钢板空心钉与外侧钢板空心钉两种微创技术治疗中避免了传统手术中大切口、骨周围软组织剥离严重及破坏断端血运的劣势［21］。胫骨中下段自身血供较差，一旦发生骨折其不愈合风险较其它四肢骨折高［22］；微创技术通过更小切口、更少的破坏组织及血运为骨折愈合提供更为有利的生物因子条件［25］。钢板微创技术比髓内钉固定技术具有生物力学上优势，钢板固定胫骨及后踝提高了固定的稳定性，可行早期康复锻炼，促进骨折愈合，应用螺钉固定后踝可减少对周围软组织损伤，缩短手术时间，其微创技术使创伤性关节炎发生率降低［23］。本研究两种微创固定技术均采用前侧入路，具有较后侧入路复位创伤更小、避免体位变换降低感染风险、手术操作更简易的优势。但同时前侧入路也存在不能有效固定后踝粉碎性骨折块的劣势，因此对于后踝骨块较为粉碎的骨折类型建议采用后侧入路固定［24］。

笔者发现虽然在术后随访过程与影像学资料显示两种微创固定技术的患者恢复程度均良好，且并无显著差异。但内侧钢板空心钉手术过程中可以仅通过内侧及前踝小切口完成手术内固定，而外侧钢板空心钉需要外侧切口固定胫骨，在前踝切口方面更长以便于L形钢板横部顺利放入，在切口长度方面内侧钢板空心钉更短。张宪高等［25］报道内侧入路没有重要血管神经，手术操作易掌握。内侧钢板通过前踝打入空心钉，组织破坏小，而外侧板空心钉前踝切口长且严重破坏软组织，同时需要打开踝关节腔，确定踝关节面位置，防止钢板位置过低及螺钉打入关节内，因此在出血量以及手术时间方面，内侧钢板空心钉较外侧钢板空心钉具有显著优势。梁承伟等［26］相关报道了前侧微创置入螺钉也具有手术时间短的优势。

综上所述，内侧与外侧钢板联合空心螺钉固定均可有效治疗胫骨螺旋骨折伴HaraguchiⅠ型后踝骨折，相比之下，内侧钢板手术创伤更小。由于本研究的样本数量相对较少，该研究结果还需要更多高质量样本及应用更多种类评价指标深入研究验证。