体感模拟训练系统结合早期康复训练对脑卒中病人偏瘫上肢功能的影响

姜 军，王丛笑，朱 爽，郄淑燕

脑卒中是神经系统常见病、多发病之一，具有高致残、致死率。近年来，随着医学技术的发展，脑卒中存活率大幅提高[1]。但由于脑卒中发病时伴随多种功能障碍，且康复机制复杂，存活病人的致残率并未得到有效降低[2]。偏瘫是脑卒中最常见的并发症之一，由于偏瘫上肢功能较下肢功能恢复更困难，上肢功能缺失已成为存活脑卒中病人日常生活能力丧失和生活质量下降的主要原因之一[3-4]。据统计，存活脑卒中病人中约90%在发病后2年内仍存在不同程度偏瘫上肢功能活动障碍[5]。如何有效恢复脑卒中病人偏瘫上肢功能是当前临床康复治疗中的一大棘手问题。本研究采用体感模拟训练系统结合早期康复训练治疗脑卒中病人，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月—2019年10月我院收治的108例脑卒中病人为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准，经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊[6]；②脑卒中首次发病者；③一侧上肢存在功能障碍；④美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分低于20分[7]；⑤病人或家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①伴有语言功能、听力功能、认知功能障碍者；②合并精神疾病者；③脑卒中复发者；④脑卒中前存在肢体功能不全者；⑤病情相对不稳定或者有加重趋势者；⑥合并心肺肾功能不全或中枢系统疾病者。本研究由医院伦理委员会批准实施。根据简单数字随机分组法，将108例脑卒中病人分为观察组(54例)与对照组(54例)。观察组，男29例，女25例；年龄41～73(62.49±7.86)岁；左上肢偏瘫21例，右上肢偏瘫33例；脑卒中类型：脑出血31例，脑梗死23例。对照组，男26例，女28例；年龄42～75(64.13±7.26)岁；左上肢偏瘫24例，右上肢偏瘫30例；脑卒中类型：脑出血28例，脑梗死26例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组病人均给予常规药物以及基础疾病对症治疗。对照组病人于发病2周内开始进行早期康复训练干预，干预方法遵循循序渐进的原则，具体内容：①每天指导病人对偏瘫肢体的各个关节进行各方位活动，频率为每日3次或4次，每次10～20 min，训练病人肢体关节活动度；②指导病人运用自身健侧肢体带动患侧肢体进行锻炼；③应用Bobath握手方法训练肩部和肩关节；④在床上进行桥式运动，为后续行走锻炼做准备；⑤训练病人在床上向患侧、健侧翻身，翻身后需注意肢体摆放，对于肌张力较差的病人在训练翻身时需注意保护各关节，以避免因翻身引起损伤；⑥根据病人恢复情况，可从健侧开始训练病人坐起，尽早锻炼病人立位平衡能力；⑦训练病人步行和上下楼梯；⑧指导病人进行精细化动作训练，包括使用筷子、穿脱衣裤、刷牙、洗脸、吞咽等。观察组病人实施体感模拟系统结合早期康复训练干预，体感模拟系统：采用Wii体感游戏模拟系统对脑卒中偏瘫病人进行虚拟体感运动训练，训练内容包括Wii Sports中的保龄球和网球项目，Wii Fit中的瑜伽、平衡项目，Wii第1次接触中的设计、弹珠台、桌球、钓鱼、人物动作吻合项目。训练时，病人采用坐位，用偏瘫上肢进行训练，也可根据需要指导病人使用健侧上肢辅助进行训练。若病人无法握住控制器可将其绑在病人偏瘫上肢进行训练。每日轮流进行3类项目，每日1次，每次30 min，每周6次。训练期间可根据病人具体情况对游戏数量、时长进行调整。持续训练2个月。早期康复训练内容同对照组。

1.3 观察指标 分别于病人训练前及训练1个月、训练2个月时进行指标评定。①比较两组治疗前后Fugl-Meyer量表评分、简易上肢功能检查量表(Simple Test for Evaluating Hand Function，STEF)评分。Fugl-Meyer包括10个方面，共31个条目，满分66分，得分越高则表明上肢活动功能越好[8]。STEF量表包含10项，每项评分1～10分，满分100分，得分越高表明上肢和手的精细化活动能力越好[9]。②比较两组改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)评分。MBI用于评价病人的日常生活活动能力，满分100分，<40分表明病人有严重功能障碍，41～<60分表明病人有中度功能障碍，60分及以上表明病人仅为轻度功能障碍或无功能障碍[10]。③比较两组NIHSS评分。NIHSS最高得分45分，得分越高表明神经功能缺损越严重。④比较两组体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)检测结果。应用Viking肌电图诱发电位仪(由美国Nicolet公司生产)对病人进行SEP检测。检测方法：将刺激电极放置在病人腕横纹处，然后分别对两侧正中神经进行刺激，刺激模式为方波脉冲，频率5 Hz，时长0.2 ms，强度为拇指微动即可。记录病人偏瘫侧、健侧N9和N20波幅与潜伏时间。每次检测分析时间100 ms，平均刺激150次，重复两次取平均值。

2 结 果

2.1 两组训练前后Fugl-Meyer和STEF评分比较 两组训练前Fugl-Meyer评分和STEF评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组训练1个月、2个月时Fugl-Meyer评分和STEF评分均较训练前明显提高，且观察组评分高于对照组同期，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组训练前后Fugl-Meyer评分和STEF评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组训练前后SEP检测结果比较 两组训练前N9、N20的波幅和潜伏时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组训练2个月后N9、N20波幅均较训练前增大，潜伏时间均较训练前缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组训练2个月后N9、N20波幅均较对照组同期，潜伏时间均较对照组同期缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组训练前后SEP检测结果比较(±s)

2.3 两组训练前后NIHSS评分比较 两组训练前NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组训练1个月、2个月后NIHSS评分均较训练前明显下降，且观察组评分明显低于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组训练前后NIHSS评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组训练前后MBI评分比较 两组训练前MBI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组训练1个月、2个月后MBI评分均较训练前明显提高，且观察组明显高于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组训练前后MBI评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

近年来，脑卒中在我国的发病率逐年递增，且呈现出年轻化的趋势[11]。尽管溶栓治疗、介入治疗手段的改善及相关药物应用提高了脑卒中治疗效果，但其致残率仍超过70%[12]。脑卒中发生后会导致病人中枢神经系统损害，进而引发多种并发症，其中又以肢体偏瘫发生率最高。临床对脑卒中肢体偏瘫进行了大量研究，结果提示80%左右的脑卒中病人偏瘫下肢的运动功能在脑卒中后3～6个月即可恢复良好，而偏瘫上肢功能改善率则明显较差[13-14]。由于上肢活动功能及手功能与个体日常生活能力和生活质量相关，脑卒中存活病人上肢功能的康复治疗已成为当前临床医师和康复医师急需解决的问题。

脑卒中病人上肢功能损伤机制包括上运动神经元损伤、非交叉神经传导受阻及相关并发症等[15]。早期康复训练包括对病人肢体关节活动度、翻身、坐起、立位平衡、日常生活活动等，其一定程度上能够有效改善脑卒中后偏瘫上肢功能，帮助病人尽快获得生活自理能力，重返社会[16]。但早期康复训练的手法、形式单一，训练过程枯燥，缺乏互动，易导致病人产生厌倦、懈怠情绪，影响康复效果。近年来，体感模拟训练系统开始逐渐应用于脑卒中康复治疗。体感模拟训练系统是指利用互动游戏模式，针对病人自身需要选择合适的游戏进行功能训练。该系统的应用大大提高了康复训练的趣味性、互动性，解决了康复训练枯燥乏味、机械单一的问题。在游戏过程中，为了取得更好的成绩，病人需要对动作进行不断调整、变换，对肢体功能灵活度、躯体平衡能力、特定肌群活动度的提高均有积极作用。体感模拟训练也能很好地刺激病人的脑部功能区，促进运动神经元的重塑。而且，作为一种有氧运动，体感模拟训练能刺激垂体分泌β-内咖肽，提高中枢神经反应能力[17]。另外，该系统还能够将训练效果反馈给医师，利于对康复情况进行准确评估及训练方案调整。 本研究采用体感模拟训练系统结合早期康复训练对脑卒中病人的偏瘫上肢进行康复治疗，与单纯采用早期康复训练的病人比较，训练1个月、2个月后采用体感模拟训练系统结合早期康复训练病人上肢功能Fugl-Meyer评分和STEF评分均明显高于单纯采用早期康复训练的病人。提示体感模拟训练系统结合早期康复训练能够更好地促进脑卒中病人偏瘫上肢功能康复，与裴磊等[18]研究结果一致。这可能是因为体感模拟训练兼具功能性、趣味性、互动性，不仅确保了训练量、训练准确度、训练全面性，还提高了脑卒中病人的自我管理效能，从而使上肢康复效果更佳。本研究结果显示，与单纯采用早期康复训练的病人相比，采用体感模拟训练系统结合早期康复训练的病人训练2个月后N9、N20的波幅更长，潜伏时间更短，二者结合能更好地促进中枢运动神经元兴奋性，利于运动传导恢复，提高动作执行度，进而促进上肢运动功能康复。从神经功能来看，采用体感模拟训练系统结合早期康复训练的病人训练1个月、2个月后NIHSS评分均低于采用单纯早期康复训练的病人，说明二者结合对减轻病人神经功能损伤有积极作用。有研究指出，脑卒中病人中枢神经细胞中处于休眠状态的神经细胞会逐步活化，重塑神经系统结构、功能[19-20]。因此，利用中枢神经系统的自身重塑规律，通过个体四肢运动及肢体功能训练刺激脑部相关功能区，可促进受损运动神经元的恢复，进而提高脑卒中后偏瘫上肢功能。体感模拟训练系统的应用加强了对肢体相关部位的刺激，利于脑卒中后神经系统重塑，从而减轻了对神经系统损伤。采用体感模拟训练系统结合早期康复训练的病人训练1个月、2个月后MBI均高于采用单纯早期康复训练的病人，说明二者结合能够发挥协同作用，从多方面促进偏瘫上肢功能康复，进而使病人的日常生活能力提升。

综上所述，体感模拟训练系统结合早期康复训练应用于脑卒中病人可更好地促进偏瘫上肢功能、中枢神经的运动传导功能恢复，减轻神经功能缺损，进而提高日常生活活动能力。