112例早期食管癌及其癌前病变内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的危险因素分析

李靖（河南省滑县人民医院,河南 滑县 456400）

在我国常见且高发恶性肿瘤疾病中，食管癌具有极高发病率，并且死亡率较高，患者5年生存率在5%以内，特别对于早期食管癌，其发病十分隐匿，在早期无特异性症状，被发现时疾病已进展至晚期，错失手术时机，故此对于该类患者进行早期诊断、早期治疗十分重要[1]。在食管癌的治疗中，手术作为首选方式，并且随着内镜技术的不断发展，使得内镜黏膜下剥离术、内镜下黏膜切除术在临床受到广泛应用，但研究发现，患者在术后易出现较多不良反应，以食管狭窄最为常见，而不良反应均可对患者疗效和预后造成影响，尤其是食管狭窄，若未能早期明确其发生因素，易影响患者术后康复。故此，积极探索其发生因素十分重要[2-3]。在此背景下，本研究旨在探讨早期食管癌及其癌前病变内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的危险因素，为其应用提供参考依据，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料 将112例早期食管癌及其癌前病变患者作为试验对象，所有研究对象均进行内镜黏膜下剥离术治疗，研究均在2019年1月-2020年12月期间完成。年龄49-85岁之间，平均年龄（67.25±3.54）岁，其中男82例、女30例。

1.2 纳入标准 ①经影像学检查以及病理学检查确诊为早期食管癌及癌前病变；②各项临床资料完整，符合研究需求；③活组织病理检查结果为低级别、高级别上皮内瘤变或原位癌。

1.3 排除标准 ①合并其他恶性肿瘤疾病；②存在周围淋巴结及远处转移；③合并严重基础性疾病。

1.4 脱落与剔除标准 ①不符合纳入标准，误入研究者；②中途退出研究者；③疾病诊断不明确。

1.5 方法 术前准备：首先需完善各项检查，比如心电图、血生化、凝血功能、血常规等，叮嘱患者术前24小时禁食；加强与患者和家属的沟通，并签署知情同意书；术中器械：内镜（型号为Olympus GIf-XQ型）以及Olympusum-200型内镜，同时包括其他手术附件，如IT刀、Dual-knife刀。手术方法：选择适宜的麻醉方式开展手术，而在术中，操作者需严密观察患者各项生命体征情况，如氧饱和度、血压、心率等，首先进行NBI或白光胃镜检查，从而对病变情况进行观察；其次，给予其1.25%碘溶液染色，以对病变范围进行明确，在患者病灶外周5毫米处进行标记，于黏膜下将药物注射，并将病灶抬举，使用切割刀沿着患者环周切开黏膜组织，并剥离，以保证黏膜和固有肌层能够完全分离，再一次性将病灶实施切除处理，术后加强观察穿孔、病灶边缘残留和创面出血情况，并对创面进行处理。

1.6 观察指标 对早期食管癌及其癌前病变内镜黏膜下剥离术后食管狭窄进行单因素分析和多因素分析。

1.7 统计学方法 本次研究结果均选择SPSS20.0统计学软件进行处理，计量资料用t检验、（±s）表示；计数资料用χ2检验、%表示，单因素分析用方差分析、多因素分析用logistic回归分析，差异有统计学意义时，用P＜0.05表示。

2 结果

2.1 单因素分析 112例中，迟发性出血4例（所占比3.57%）、术后穿孔2例（所占比1.79%）、食管狭窄30例（所占比26.79%）；将术后食管狭窄30例患者作为狭窄组与非狭窄组进行单因素比较，两组在年龄、性别、病变形态、病变位置方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在病变纵向长度≥50mm、病变浸润深度为m1方面存在明显差异（P＜0.05）。见表1。

表1 单因素结果分析

2.2 多因素Logistic回归分析 将具有统计学意义的单个危险因素作为自变量，通过Logistic回归分析，得出导致术后食管狭窄的危险因素为病变纵向长度≥50mm、病变浸润深度为m1。见表2。

表2 多因素结果分析

3 讨论

内镜黏膜下剥离术是在内窥镜下开展的一类手术方式，其具有诸多优势，比如并发症少、经济、高效等，现已成为早期食管癌的首选治疗手段。根据研究报道显示，该手术的完整性切除率高达90%[4]，虽然内镜黏膜下剥离术具有一定优势，但术后并发症的发生能够对患者治疗效果造成直接影响，并且影响患者远期预后。

研究发现，患者在术中出血的发生概率与术后相比明显增加，而术中出血易引起较多意外情况，比如视野模糊、难以操作等，而对于术中出血早期进行干预，能预防穿孔和提高手术成功率。国内外ESD后迟发性出血发生率小于1.00%，医学研究显示，长时间抗凝药物、病灶面积过大、手术时间长均容易导致迟发性出血情况发生，而病变浸润深度是患者术后出现迟发出血的重要因素之一[5-6]。部分研究显示，不同病理类型能够引起迟发性出血，而随着病理类型升级，其出血发生概率也不断提高。部分学者认为，医者临床操作经验若少于5年，容易导致迟发出血情况发生，对于ESD迟发性出血患者，除了需要重视病变本身特点以及病史外，手术操作者的临床经验较为重要。研究发现，患者术后易出现较多并发症类型，其中穿孔最为常见且严重的并发症种类，但是与术后迟发型出血发生率相比还是较低。而国内研究显示[7]，消化道ESD后穿孔率在11%左右，操作上EMR的穿孔风险较高。穿孔在食管处的发生率小于1.0%，具有较大的危险性，穿孔虽然是术中细小穿孔，术中可以应用钛夹进行夹闭，但是被忽略的细小穿孔，容易导致术后迟发性穿孔情况发生，对于迟发性穿孔，随着患者食管上穿孔位置不同，容易导致纵膈气肿、气胸、气腹、腹膜炎等情况发生。此外，还有学者认为病变大小、手术时间均可对患者术后穿孔的发生造成影响，与此同时，人工溃疡、充血肿胀等均可导致穿孔情况发生，其次若手术时间较长，容易导致内镜下操作较多，导致患者穿孔发生率增加，而影响手术时间的因素和手术者的病变位置、病灶浸润深度、操作经验相关。通过对危险因素进行分析，病变长度大于或者等于50mm、浸润程度是m2为引起患者术后食管狭窄的重要因素，也是危险因素[8]，根据医学研究显示，术后炎症、术中热力损伤、纤维细胞变化是导致管腔狭窄的发生机制，因此需要对病变长度进行分析，发现其与纤维化范围、瘢痕形成密切相关，容易导致术后狭窄情况发生。国内外也具有报道，患者发生术后食管狭窄的因素与病变纵向长度小于50mm具有一定关联性。

综上所述，早期食管癌及其癌前病变内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的危险因素与组织浸润深度为m1、病变纵向长度≥50mm具有密切关联性，临床需引起重视，值得进一步推广与探究。