危重症患儿急性肾损伤连续性肾脏替代治疗不良预后的影响因素分析

郭艳梅 李君娥 孙 慧 霍习敏 徐梅先 王晓冬

河北省儿童医院重症医学内一科，河北石家庄 050031

急性肾损伤是指短时间内肾功能急剧下降或丧失，具有发病急骤、病情变化快、病死率高的特点。儿童是急性肾损伤的重要群体，该病是导致重症患儿死亡的危险因素之一[1]。目前临床上对于危重症急性肾损伤患儿主要采用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）[2]。通过CRRT 可以有效清除患儿体内水分、血液中的毒素及炎症介质，维持血液中电解质成分的稳定，降低机体损伤，促进肾功能恢复。但临床工作中发现，不同患者临床预后存在一定差别。有报道显示，行CRRT 的严重脓毒症休克患者90 d 内病死率仍高达55.6%[3]。目前对于危重症患儿急性肾损伤CRRT 不良预后的影响因素仍不明确。在急性肾损伤治疗早期通过对患儿预后情况的判断，进而选择CRRT 的时机和方式对于临床治疗具有重要意义。因此，本研究分析危重症患儿急性肾损伤CRRT 不良预后的影响因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月至2019 年12 月河北省儿童医院（以下简称“我院”）158 例危重症患儿急性肾损伤CRRT 的临床资料。纳入标准：①符合《KDIGO 急性肾损伤临床实践指南》[4]中急性肾损伤的诊断标准，即在48 h 内血肌酐（serum creatinine，Scr）升高≥26.5 μmol/L；已知或假定肾功能损害发生在7 d 内，Scr 升至基线值的1.5 倍或以上；尿量＜0.5 ml/（kg·h），持续6 h 以上。②6 个月～14 岁，初次发病。③在我院接受治疗，临床资料完整。④患儿监护人对本研究知情同意。排除标准：①既往有慢性肾脏疾病史；②长期接受免疫抑制剂及激素治疗；③合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液系统性疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 记录患儿年龄、性别、原发病、入院时的体重、尿量等。使用日立5300 全自动生化检测仪（日本日立公司）测定Scr、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、24 h 尿蛋白定量；放射免疫法测定尿胱抑素C、α1-微球蛋白（α-microglobulin，α1-MG）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminosidase，NAG）、尿微量白蛋白（microalbuminuria，MAU）、转铁蛋白（transferrin，TRU），试剂盒购于北方生物技术研究所有限公司（批号：S20160045）。将患者入院2 h内的Scr 作为肾功能基础水平，根据Scr 数值，结合性别、年龄、体重计算估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。根据患者机体情况，计算患儿急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭估计（sequentialorgan failure assessment，SOFA）评分。

1.2.2 治疗方案 所有患儿接受CRRT，采用静脉-静脉血液滤过模式，使用碳酸氢盐置换液，抗凝剂为普通肝素，凝血功能正常肝素的首剂量为50～100 U/kg，维持剂量为5～10 U/（kg·h），根据凝血功能指标调整肝素用量。置换液流速：血流量的10%～20%，目标剂量20～35 ml/（kg·h），严重脓毒症可达45 ml/（kg·h）；透析液速度：15～20ml/（min·体表面积）；血流速：3～5 ml/（kg·min），＜10%血容量，每天肾脏替代疗法持续时间＞20 h。

1.2.3 随访及预后判断 以研究对象进入儿童重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）为观察起点，随访28 d，随访临床结局（死亡病例当天作为观察终点），158 例患儿均完成随访，其中存活105 例作为存活组，死亡53 例作为死亡组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；logistic 回归分析危重症患儿急性肾损伤CRRT不良预后的影响因素。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危重症患儿急性肾损伤CRRT 不良预后影响因素的单因素分析

两组脓毒性休克、多器官功能障碍、急性肾损伤分期、入院2 h 内Scr 水平、尿量、CRRT 前Scr 水平、胱抑素C、MAU、TRU、α1-MG、NAG、APACHEⅡ评分、eGFR 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 危重症患儿急性肾损伤CRRT 不良预后影响因素的多因素分析

以患儿不良预后（死亡）为因变量（赋值：是=1，否=0），以表1 中差异有统计学意义（P ＜0.05）为自变量并进行赋值，纳入logistic 回归分析模型。结果显示，脓毒性休克、多器官功能障碍、急性肾损伤3 期、CRRT 前Scr≥300.00 μmol/L、胱抑素C≥1.00 mg/L、MAU ≥7.00 mg/L、α1 -MG ≥12.00 mg/L、NAG ≥24.00 U/L、APACHEⅡ评分≥20 分、尿量<800 ml、eGFR<100 ml/（min·1.73m2）是危重症患儿急性肾损伤CRRT 不良预后的危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表2。

表1 危重症患儿急性肾损伤CRRT 不良预后影响因素的单因素分析

表2 危重症患儿急性肾损伤CRRT 不良预后影响因素的多因素分析

3 讨论

目前，临床上对于急性肾损伤的预防和治疗措施仍略显不足，尤其是急性肾损伤患儿，疾病早期识别较为困难，病死率居高不下[5-7]。本研究中选择了我院行CRRT 的危重症急性肾损伤患儿进行随访观察，死亡53 例，病死率为33.54%，略低于王利利等[8]的报道。与传统肾脏替代治疗技术不同，CRRT 多采用每天24 h 或接近于24 h 的长时间连续替代方式，这种治疗方式能够更好地替代受损的肾功能，清除体内毒素、降低全身炎症介质、稳定免疫功能，从而改善患儿的预后[9]。

目前临床上仍主要通过少尿、无尿、急性肾损伤分期、Scr 水平、酸中毒等对实施CRRT 的急性肾损伤患儿进行预后判断[10]。本研究结果显示，脓毒性休克、多器官功能障碍、急性肾损伤分期、CRRT 前Scr水平、胱抑素C、MAU、α1-MG、NAG、APACHEⅡ评分、尿量、eGFR 是危重症患儿急性肾损伤CRRT 不良预后的影响因素。目前，对于急性肾损伤分期是否与急性肾损伤儿童预后相关仍存在一定争议。有学者发现，PICU 中急性肾损伤分期越重患儿的病死率越高[11-13]；也有患者研究发现，非PICU 患儿中急性肾损伤分期与患儿预后并无明显相关性[14]。而本研究结果与Lee 等[15]报道相符。脓毒性休克患者出现组织灌注不足、严重感染及复杂的免疫反应，临床预后较差[16]。脓毒性休克的患儿体内存在大量的毒素，机体炎症反应剧烈，虽然通过CRRT 可以清除患儿体内水分、血液中的毒素及炎症介质，但疗效有限，患儿预后较差[17]。多器官功能障碍患儿体内存在两个或两个以上器官系统的功能障碍，通过CRRT 治疗，维持患儿内环境稳定也较为困难，患儿预后也较差[18]。胱抑素C 主要经肾小球自由滤过并在近曲小管重吸收，当肾小球发生损伤时，胱抑素C 水平升高[19-21]。目前临床已将胱抑素C 作为评价肾功能的重要指标[22]。MAU、α1-MG是中等分子量的蛋白，其水平可以反映肾小球基底膜的损伤情况[23-24]。NAG 是一种溶酶体酸性水解酶，主要存在于近曲小管中，正常情况下不被肾小球滤过，当近曲小管发生损伤时，NAG 活性升高，导致尿中NAG 水平升高[25]。Scr、尿量、eGFR 是目前临床上评价急性肾损伤严重程度及预后的重要指标[26-28]，本研究结果也证实了CRRT 前Scr 水平、尿量、eGFR 可以反映患儿的预后情况。值得注意的是本研究中入院2 h 内Scr 水平与患儿的预后并无关联，分析其原因可能由于本研究中选择的研究对象为PICU 患儿，这部分患儿通常病情较重，入院2 h 内Scr 水平并不能完全反映疾病严重情况，相较于入院2 h 内Scr 水平，CRRT 前Scr水平差异性更大，能反映患儿的预后情况。

综上所述，临床应在危重症患儿急性肾损伤CRRT中密切观察患儿情况，对脓毒性休克、多器官功能障碍、急性肾损伤3 期、CRRT 前Scr≥300.00 μmol/L、尿胱抑素C≥1.00 mg/L、MAU≥7.00 mg/L、α1-MG≥12.00 mg/L、NAG≥24.00 U/L、APACHEⅡ评分≥20 分、尿量<800 ml、eGFR<100 ml/（min·1.73m2）的患儿应提高警惕，积极救治，降低危重症急性肾损伤患儿的病死率。