分指握力球运用于ICU 机械通气患者的效果观察

姚丽娴 陈美扬 唐雯琦 章左艳

上海第六人民医院重症监护病房，上海 200233

重症监护病房（intensive care unit，ICU）机械通气患者病情通常较为严重，身上管道多，患者可能会有意识或无意识的将身上的管道拔除，引发非计划拔管、坠床等不良事件发生，影响进一步的治疗，甚至危及生命[1]。因此，为保证ICU 机械通气患者安全，防止不良事件发生，医生通常会开具保护性约束医嘱，以减少不良事件发生。约束带或约束手套作为常规肢体约束工具，可约束患者的腕部，减少非计划拔管、坠床等不良事件发生，但由于患者的手指灵活性未受限制，躁动或意识障碍患者可发生自伤事件[2-3]。分指握力球是一种手部抓握训练的干预方式，可增加患者上肢静脉回流及手部力量，具有固定牢固、不易移位的特点[4]。由此，推测分指握力球运用于ICU 机械通气患者中可获益，但目前相关报道较少。基于此，本研究将重点观察分指握力球运用于ICU 机械通气患者中的效果。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2018 年7 月至2019 年1 月上海第六人民医院收治的100 例ICU 机械通气患者，按照随机数字表法分为常规组和试验组，各50 例。纳入标准：①机械通气时间≥48 h；②躁动镇静评定量表（richmond agitation-sedation scale，RASS）[5]评分在-2～1 分；③留置气管插管，且同时留置中心置管、导尿管、胃管、腹引管其中任意2 种以上管道；④医嘱需实施保护性约束。排除标准：①妊娠期、哺乳期妇女；②合并肺部损伤；③约束部位皮肤红肿、破损或有皮疹；④ICU 机械通气期间发生谵妄；⑤心肺复苏术后；⑥入住ICU 时诊断为肺部感染；⑦合并严重颅脑损伤。患者及家属均签署知情同意书。常规组男31 例，女19 例；年龄50～73 岁，中位年龄52.00（50.00，54.00）岁；泌尿生殖系统疾病6 例，心血管疾病8 例，神经系统疾病5 例，呼吸系统疾病7 例，消化系统疾病4 例，骨科多发伤创伤7 例，心外科术后7 例，普外科术后6 例；急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHEⅡ）[6]15～32 分，平均（19.23±1.02）分。试验组男29 例，女21 例；年龄50～70 岁，中位年龄[53.00（51.00，55.00）]岁；泌尿生殖系统疾病7 例，心血管疾病7 例，神经系统疾病4 例，呼吸系统疾病7 例，消化系统疾病5 例，骨科多发伤创伤6 例，心外科术后8 例，普外科术后6 例；APACHEⅡ评分16～33 分，平均（19.56±1.22）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。医院医学伦理委员会已审核本研究方案，并批准实施。

1.2 研究方法

常规组采用常规干预，试验组采用常规干预+分指握力球。

1.2.1 常规干预方法 在患者机械通气期间，做好患者口腔护理及手部卫生；抬高床头30°～45°；同时在机械通气期间维持气囊压力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每4～6 小时监测气囊压力一次，每7 天更换一次呼吸机管路，每天唤醒、评估患者能否脱机拔管；同时进行外科ICU 护理干预，具体方法：采用普通布艺约束带约束手腕，并固定于床栏上，限制其手部活动，若患者情绪躁动，可根据医嘱实施镇静治疗，维持患者RASS 评分在-2～1 分，固定导管，若胶布松脱、污染，及时更换。

1.2.2 分指握力球 于接班时，责任护士评估患者，同时使用分指握力球、手腕约束带对患者进行约束，分指握力球加强患者的手部约束，先放置球体在患者掌心，再采用魔术贴分别将球与五指固定，并采用绳带将魔术贴系于手腕约束带上，预防握力球脱落。再对患者翻身时，注意对患者手指部位魔术贴进行检查，使其位于手指近节指骨，确保固定效果；患者手握住握力球，将握力球捏小至1/2 大小的力量紧握10 s，松开10 s，共20 s，连续25～30 次为1 组运动，每天坚持训练2 组直至成功脱机。

1.3 观察指标

①脱机时间：统计两组脱机时间（转换成闭环通气模式至撤机时间）。②舒适度：于拔管后，评估两组患者的约束舒适度，采用数字疼痛分级法（numerical rating scale，NRS）[7]进行评估，满分为10 分，其中0～3 分为非常舒适，4～7 分为舒适，8～10 分为不舒适，总舒适度=（舒适例数+非常舒适例数）/总例数×100%。③不良事件：统计两组手腕约束处红肿（手腕约束处的皮肤明显肿于约束部位上方皮肤）、手腕约束处皮肤损伤（手腕约束处的皮肤出现水疱或有破损）、静脉血栓栓塞症（venous thromboemlism，VTE）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析。全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；符合偏态分布计量资料以中位数或四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脱机时间比较

试验组脱机时间[2.00（2.00，3.00）d]短于常规组[4.50（4.00，5.00）d]，差异有统计学意义（U=8.968，P ＜0.001）。

2.2 两组约束舒适度比较

试验组约束总舒适度高于常规组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组约束舒适度比较[例（%）]

2.3 两组不良事件比较

试验组手腕约束处红肿、手腕约束处皮肤损伤发生率低于常规组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组VTE 发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组不良事件比较[例（%）]

3 讨论

ICU 机械通气患者大多存在恐惧或严重不适感，不愿配合相关治疗和检查，坠床、抓伤、非计划拔管等发生风险高，不利于疾病的治疗[8]。目前，肢体约束、镇静镇痛治疗及导管固定是预防ICU 机械通气患者坠床、抓伤、非计划拔管的主要方法，其中最为有效的方法是肢体约束[9]。约束带作为常规的约束工具，可有效约束患者的手腕，减少坠床、非计划拔管等不良事件发生[10]。但在采用约束带时，患者因手部被约束带固定于床栏上，处于下垂状态，加上血压测量、血糖检测等，可加重手部肿胀，且患者约束肢体处于约束状态，活动较少，导致舒适度较低，易引起患者躁动情绪，不利于疾病的进一步治疗[11-12]。机械通气患者长期处于完全或几乎完全制动状态，生理功能下降，营养状况较差，影响肌肉蛋白质的合成和分解，更易发生肌肉衰弱，短期内可延长脱机时间及入住ICU通气时间[13-14]。分指握力球是将球体置于患者的掌心，利用魔术贴将患者五个手指的第二指间关节固定于球体上，即可限制患者手指掌曲抓物能力，又对约束肢体进行功能锻炼[15]。由此，猜测分指握力球运用于ICU 机械通气患者中可获益。本研究结果显示，试验组脱机时间短于常规组，约束总舒适度高于常规组，手腕约束处红肿、手腕约束处皮肤损伤发生率低于常规组，说明分指握力球可缩短ICU 机械通气患者的脱机时间，减少ICU机械通气患者手腕约束处红肿及皮肤损伤发生，提高ICU 机械通气患者约束舒适度。分析原因如下：

研究指出，机体上肢部分肌肉如肱二头肌、三角肌等具有辅助呼吸和保持上肢姿势的双重功能。运动可以使这部分肌肉的功能得到锻炼，增强这部分肌肉辅助呼吸，提高呼吸效率[16]。患者在使用分指握力球进行干预时，患者的各个手指均可自由活动，不会影响指关节的活动，既可有效控制手指的活动范围，又可进行约束肢体的功能锻炼，有效增加上肢血运，改善肌肉力量，提高血氧水平，进而缩短脱机时间[17-18]。常规约束带约束限制ICU 机械通气患者手臂的自由活动，使被约束手臂长期处于同一种姿势，降低患者的约束舒适度，造成患者不满，易激发患者的抗拒心理，出现躁动现象，严重可导致约束并发症发生[19-20]。而分指握力球最大的特点是患者的双手可自由活动，使患者没有被束缚的感觉，充分体现人文关怀理念，且球体置于掌心，增加患者的安全感，同时分指握力球的球体为海绵组成，柔软不失弹性，5 个手指的魔术贴固定带选用柔软透气的丝绒面料，带上后患者的舒适性好，有效减轻患者抵触心理，提升患者约束舒适度[21-22]。研究指出，肢体约束相关不良事件有皮肤红肿、擦伤、肿胀等，不仅会给患者带来心理创伤，严重的患者常合并神经肌肉并发症，表现为肌萎缩、轻瘫等，可导致撤机困难，不利于患者的预后[23]。而ICU 机械通气患者通过分指握力球的握力锻炼，可加强前臂外侧肌群和手内在肌群训练，扩张内皮依赖性血管，增加前臂血流速度、血管内皮生长因子浓度及血肿内皮组细胞，降低肢体肿胀发生[24]。同时患者掌心握有握力球，可增强其安全感，且手指关节均可自由活动，避免指关节僵硬、疲劳、指端肿胀等不适，减轻患者恐惧及抗拒心理，增加患者对约束的配合度，减少无意识的抓物及拉扯行为，减少约束带引起的局部皮肤损伤[25]。

此外，本研究仅限于留置中心置管、导尿管、胃管、腹引管4 种管道，对于ICU 患者其他留置管道及对非计划拔管发生率的影响还有待进一步研究，后续研究应增加入选病例数，进一步分析分指握力球预防ICU 机械通气患者非计划拔管的效果。

综上所述，分指握力球可提高ICU 机械通气患者约束舒适度，缩短脱机时间，减少手腕约束处皮肤损伤及肿胀发生。