流程优化4A模型视角下智慧门诊和应急管理的探索实践*

王婷，张成，蒋昀洁，焦阳阳1，卢珊，张慧娟，严瑾，王建芬，钱东福，陈彦1,,4△

(1.南京医科大学 医政学院 应急管理学系 ，江苏,南京 211166；2.南京医科大学第一附属医院门诊部 ；3.南京医科大学附属克州人民医院 ； 4.南京医科大学 健康江苏研究院；5.南京医科大学第一附属医院 妇幼分院科技处)

1 背景

2020年武汉爆发多起不明原因引起的病毒性肺炎，被国家卫生健康委员会命名为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)[1]。感染者有发热、乏力、干咳的症状，严重者可出现呼吸困难、呼吸窘迫综合征，病死率高[2]，是新中国成立以来我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件[3]。受疫情影响，多数民营医院关停，很多公立医院采取关停普通门诊、停止现场挂号、限制门诊号源等措施限制医院的人流量[4]，在边远地区因医疗水平受限出现除重症患者外，大部分科室关闭的情况，但长期如此将会对患者的就医需求和医疗业务造成影响。

“疫情就是命令，防控就是责任”。在新冠肺炎确诊病例超过200例的省(区、市)中，江苏是唯一保持患者“零死亡”的省份。在疫情紧要关头和常态化期间，始终坚持“生命至上”，彰显公立医院担当，江苏省人民医院门诊部也从控制阶段进入恢复期，人流量逐步增大，防控任务异常艰巨，如何高效做好预检分诊、确保患者和医务人员生命安全、常态化下优化就医流程是医院思考的重要问题。

2 流程优化(BPI)4A模型

流程优化(BPI)4A模型(见图1)是在流程再造理论基础上，通过评估、分析、改进、实施，对医院现有业务流程自发地、持续地进行自我改造、调整,实现流程绩效和组织绩效的持续改善提高[5]。该理论模型目前在医疗卫生行业应用于急诊护理、移动医疗、实习带教、门诊流程再造、疫情防控等多方面研究[6-10]。

图1 流程优化(BPI)4A模型

3 研究对象与方法

3.1 研究对象

自2020年1月起至2021年1月，借助智慧医疗手段，以江苏省人民医院500余万门诊患者和78位门诊管理人员为研究对象。

3.2 研究方法

通过实地调研、专家访谈法、头脑风暴法、数据分析法，对就医流程存在问题及多次改进情况和现状进行分析，为流程的优化提供可行性、科学性建议，并通过数据分析进行对比、效果呈现。

4 江苏省人民医院门诊流程优化分析

门诊一直存在，被诟病最多的是挂号、就诊、缴费排队时间长,看病时间短这“三长一短”的问题，且门诊相关数据无法精确统计，满意度不高[11]，创新性打造门诊服务新模型迫在眉睫。随着新型冠状病毒肺炎疫情的暴发，各医院迅速启动疫情防控应急工作机制[12],门诊在医院疫情防控中处于第一关口，尤为重要。

江苏省人民医院门诊部正常日均门诊量约13000～18000人次，2019年门诊量535万，位居全国第10。疫情期间日均约2500人次[13]，常态化后日均余6000人次，设专科门诊51个、专病门诊是200余个。从2020年1月起，为做好防控工作，门诊部专门成立疫情防控组，搭建互联网医院问诊，开设疑难病门诊挂号渠道，从诊前-诊中-诊后全方位布局。为减少就医排队、避免交叉感染、保护医务人员，1～4月关闭眼科、口腔科、耳鼻喉科，实行限制门诊号源(如表1)、分时段预约、错峰就诊，弹性排班，最大程度地发挥工作效能[14]。疫情防控常态化后，门诊流程(见图2)诊前主要以人工测温、检查苏康码入院；诊中实行一人一诊室，做好患者院内挂号、就诊、交费、检查、取报告、就诊、交费、拿药的服务和分流；诊后对复诊或慢性病患者推行互联网问诊及药品配送。据相关报道，新型冠状病毒肺炎感染早期存在大量的院内交叉感染[15]，本文采用流程优化4A模型将重点对前沿防控优化情况进行探索实践，即诊前防护流程。

表1 疫情期间门诊号源限制数

图2 优化前门诊流程图

4.1 流程评估

在疫情背景下，以患者、门诊管理人员为研究对象，通过与患者交流、专家访谈、跟踪随访等方法对门诊流程进行评估，实地调研发现流程中存在排队时间长、自助打印区拥挤、发热预检分诊布局不合理、筛查人员紧缺等阻塞点和难点，具体如下。

4.1.1 患者反馈：根据患者投诉及其他消极方式反馈的意见分析，在就医流程中入口排队时间长、自助打印拥挤所占比重大。且COVID-19潜伏期长、经呼吸道传及密切接触传播和人群普遍易感的特点，来院人员初筛的准确性及减少交叉感染对防控工作具有重要意义。

4.1.2 检查控制：院级领导、门诊部管理人员主动对医院门诊运营情况定期或不定期地进行相关检查或督导，发现入口处来院人员出示苏康码检查时，出现部分非本人或已过期绿码，测温和检查人员紧缺。核酸检测区置于二楼右侧露天，存在一定隐患。

4.1.3 学习研究：通过组织学习、讨论流程质量和运作状况评估发现，发热预检分诊台设置在二楼，会增加发热患者在路途中的暴露时间，且二楼大厅自助服务机区人流量少，但是在自助打印机区人员拥挤，这有可能增加感染几率。

4.2 流程分析

4.2.1 性质分析：归纳发现，问题主要集中于发现入口处拥挤、询问流行病学史和患者发热症状预检都会出现等候时间延长、测温和检测人员紧缺、发热预检分诊台设置情况、自助打印机区域拥挤、入口处未挂号患者存在自助挂号需求、核酸检测区域待规范化等问题，增加聚集和交叉感染机会，也影响就诊效率和降低满意度。

4.2.2 原因分析：入口处拥挤、测温和检查人员紧缺与患者对公立医院的需求大、护理人员分配及工作人员的检查速度相关；发热预检分诊台设置、自助打印机区域拥挤及需求、核酸检测区域规范化与管理人员的决策和具体运营评估相关。

4.2.3 干系分析：入口处拥挤、测温和检查人员紧缺可借助信息化的智能化服务，在减少人员服务的同时，可增加检查准确度、减少来院人员拥挤，这涉及医院院领导、门诊部、患者实际需求及信息技术公司4个关联方。其余问题的解决医院管理层面占主要作用，可通过实际调研重新分配资源、规范化管理。

4.2.4 实施分析：基于疫情防控常态化的需求，结合COVID-19的特点，流程评估中发现的问题涉及就诊时间延长、增加了聚集和交叉感染的机会，这是疫情防控的重中之重，有必要改进，关于资源重新分配的流程优化可现在改进，对于需关联方的流程优化需要一定的时间改进。

4.3 流程改进

大数据技术可为降低医疗成本、改善医疗服务、提高医疗效率、增加医疗资料提供重要驱动[17]，罗列、细化所发现的问题，经过系统分析、评估把利用信息化智能服务、核酸检测区域前移建设列为需要医院、多方协同解决的问题。通过访谈法、头脑风暴法、标杆性学习法，以上会、早交班、科室例会、交流座谈、外出学习的形式当面深度交流、获取有益信息和解决方案。医院管理方、门诊部、信息化技术公司、施工方专业人员多方集思广益、群策群力、互启互动，不断协商、修改、改进，将迁移位置、时间、设备、所需协调方、人员配备等细节问题实际化，形成最佳流程改进方案(见图3)。具体以以下5个方面的流程改进为主。

图3 改进优化后门诊流程图

4.3.1 引入智慧闸机：排队拥挤可能因为人工检测慢，闸机智能化替代医务人员去询问、检测，可信度高。将医院的实际需求与信息化智慧服务相结合，通过与信息化技术公司的协商，引入智慧闸机，基于人脸识别测温系统推出AI测温通行系统，解决测温人数多、人力不足、不能快速发现体温异常异人员；保障一线医务人员距离接触测温时安全无法得到有效保障、容易造成被感染风险等防疫痛点。并与医院挂号系统对接，已挂号人员可通过人脸识别比对、测温并核验健康码(苏康码、本院电子患者书绿码皆可)，正常后通行，未挂号人员可通过测温正常后，在自助挂号机上挂号，再去就医。该系统还具备了口罩检测、高温预警、通行记录保留功能，具有精准性、安全性、高效性。

4.3.2 核酸检测点迁移：在疫情防控紧要阶段，核酸检测区迅速建于二楼右侧，但是存在一定的不便和隐患。随着疫情防控处于常态化阶段，核酸检测区的合理化重建具有一定的必要性，经过实地调研和医院整体布局，将核酸检测区搬迁于门诊楼二楼左侧的大平台处，集智慧医院、自助服务区为一体，分流核酸检测患者、减少感染概率。

4.3.3 服务关口前移：将原先在门诊二楼大厅里面的两处发热分诊预检台前置至一楼入口处，配合智慧闸机，对体温异常的来院人员进行及时复检，减少其暴露于检测路途的时间，避免感染他人。

4.3.4 自助区机前摆：针对门诊大厅自助服务机使用人员少、自助打印机排队拥挤现象，综合考虑患者就医需求，在新建核酸检测区、一楼智慧闸机处设置自助区，分流出院打报告、入院挂号人群，满足不同就医阶段患者的需求，错开就诊、减少排队和就诊时间，提高医疗效率，减少人员聚集。

4.3.5 推行、健全互联网医院：在此次疫情暴发阶段，综合评估可见通过互联网就医是一条有效的就医途径，患者在家就可以通过手机或电脑进行问诊，具有快速就医、减少外出、有效分诊的优势，但是其主要针对慢性病患者，如高血压、糖尿病、冠心病等，结合医保政策，可通过互联网问诊进行病情判断、药品配送。其预检分诊的作用有待进一步挖掘和利用。

4.4 实施阶段

4.4.1 确认发布：智慧闸机于2020年7月24日建成并投入使用；核酸检测区于2020年8月搬迁完成、投入使用。核酸咽拭子采集点有八通道采集，每天完成2200人检测。

4.4.2 宣传培训：为将改进后的流程及时告知患者、普及门诊流程，以便高效就医，医院通过对医院人员培训、借助官方微信平台进行宣传推广，多角度、多形式持续推进把疫情防控舆论引导引向深入[18]，使相关各方理解、接受并实际操作使用新流程。

4.4.3 现场指导：为保障新流程的正确有效实施，医院层面、信息化公司、门诊部多方人员通过多次现场监督、检查、指导，保证新流程通畅、快速运转。

4.4.4 检查控制：新流程的投入使用，并非是一个理想化过程，需要逐步打磨，那么对其的反复检查、纠正对于新流程的持续改进是一个有效过程，如出现异常应及时组织调整，成熟后再成型固化。为此，门诊部专门成立督查组，不定期进行实地调研，对所存在的问题进行及时发现、及时反馈，便于及时改进。据不完全统计，智慧闸机的使用减少了门诊分检一线工作人员90%以上的工作量，失效码、无效码从之前人工检测的30～50个/天,增加到4000～5300个/天,且检出率呈下降趋势(见图4)，大大提高了初筛的准确率，协助预检分诊的有效实施，避免院内交叉感染[19]。

图4 智慧闸机使用前后周环比无效码、失效码个数

4.4.5 “阳性”预案处置：为进一步评估应急流程建设情况，提高门诊应急处置能力，门诊定期以有效落实疫情防控、保障人民健康为目标开展核酸阳性应急演练：医院发现一核酸阳性患者—门诊立即应急、多部门协同启动预案—-核查该患者的入院闸机测面孔、挂号、取号排队、门诊看病流程——通过摄像头排查该患者就医环节中所接触的前、后5人—前后比对、逐一排查、分清接触类型——分类处置接触人员——按要求做好医院消毒处理。该处置中加入了智慧门诊元素，可快速锁定目标接触范围，提高排查精准度、有效增加可控性，在提高医护人员应急处置能力的同时，巩固和加强了门诊疫情防控能力。

5 思考与建议

5.1 加大互联网医院推动力度

疫情防控常态化下，“互联网 + 健康”成为“健康中国”重要驱动力[20]，互联网医院的发展不仅符合当今医院发展的趋势，而且在此次疫情防控期间不失为一条有效途径，不仅可以减少人员流动，还可减少交叉感染，从一定程度上对医务人员具有保护作用。目前互联网医院问诊功能采用较多，但是，通过互联网医院对预检分诊也具有助力作用，在应急管理阶段，可将互联网医院以点到面的形式用于分诊，有序推进可减少混乱。

5.2 强化宣传引导

舆论引导在疫情防控中具有稳定人心的作用，门诊不仅可通过宣教普及门诊流程，让群众熟悉就诊流程，减少就诊时间；还可通过实时报道、健康宣教、正能量传播加大老百姓对疾病的认知，提高老百姓的自我防护意识和能力，维护社会的稳定。

5.3 充分利用智慧闸机

智慧闸机的引入以高效、智能化的形式提高了门诊预检分诊效率和准确性，尤其是当前疫情反弹阶段，疫情防控和预检分诊不可松懈。智慧闸机可在病患、医护、陪护、探视管理中再进一步细化，按群体制定不同的入院流程，最大限度发挥其作用，对疫情防控具有重要意义。

5.4 加强卫生应急管理

门诊管理防线只是卫生应急管理的一部分，在疾病预防控制中应急管理应是医者先锋。但是就目前来看，应急管理在我国的发展还较为欠缺。新冠疫情暴发以来，习近平总书记多次强调“要健全国家公共卫生应急管理体系，加强应急管理学科建设。”那么医院作为卫生应急管理的具体实施者，也应加快步伐，推进应急管理制度的完善，增加应急管控和能力。

本文将流程优化4A模型应用于门诊发热预检分诊和疫情防控探索与实践，从优化角度进一步规范化、补足传统门诊流程中出现的容易遗漏疑似病例[21]，对于常态化下公共卫生应急防范具有助推和防护作用，且将智慧医疗用于疫情防控可达到精准防控的目的，可减少人力的投入、避免交叉感染，不断提高患者满意度，具有一定的推广意义。