河南省贫困居民住院服务利用状况及多水平影响因素分析

付晓丽 ，杨宁 ，时松和 ，陈迪 ，易凯婷 ，刘淼 ，闫书铭

(1郑州大学公共卫生学院，河南 郑州450001； 2 郑州大学护理与健康学院)

第五次国家卫生服务调查显示，居民住院服务利用指标呈快速上升的趋势，不同收入人群卫生服务利用水平差距缩小，但低收入人口的未住院率仍高于全人口比较。河南省是农业和人口大省，贫困人口总量曾位居全国第4位[1]，对河南省贫困人口的住院情况进行研究，可以衡量河南省的卫生服务需要状况，间接反应贫困居民的健康水平[2]。因此本研究利用2008-2018年国家卫生服务调查数据,对河南省贫困居民的住院情况及影响因素进行分析，以了解贫困居民健康状况，为制定科学决策，改善贫困居民的卫生服务利用状况，提高全体居民的健康水平提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为第四、五、六次国家卫生服务调查中河南省15岁及以上贫困家庭人口。

1.2 抽样方法

国家卫生服务调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法，河南省在9个国家级样本点的基础上，选取9个省级样本点，按照国家统一的调查方案和设计，进行省级扩点调查，涵盖我省所有省辖市，18个样本县(市、区)，每个样本县(区)随机抽取 5 个样本街道(乡镇)，每个样本街道(乡镇)随机抽取 2 个样本村(居委会)，最后按照系统抽样方法在每个样本村(居委会)抽取 60 户居民家庭。

1.3 统计方法

数据整理与分析采用SPSS21.0。运用χ2检验对三次卫生服务调查人口构成比、贫困居民与非贫困居民的住院率、未住院率及原因构成、住院机构选择进行比较；使用广义线性混合模型对住院服务利用的影响因素进行多水平分析。检验水准α = 0.05。

2 结果

2.1 基本情况描述

河南省第四、五、六次卫生服务调查，分别纳入15岁及以上贫困人口1134人(5.88%)、2694人(9.93%)、2644人(11.06%)。三次调查农村贫困人口的比例(62.61%、57.13%、60.78%)均高于城市；60岁及以上人口占比最高，分别为31.39%、38.08%、41.83%；调查贫困人口中，文化程度80%以上为初中以下水平，其中文化程度为初中占比最高，分别为30.94%、33.44%、29.84%；已婚人口分别占比63.58%、70.53%、71.56%；第六次调查贫困人口中，失业/无业比例最高(61.57%)，第五次和第四次调查中在业人口比例最高，分别为49.89%、66.02%；患有慢性病的贫困居民分别占比32.80%、35.71%、49.09%；医疗保险覆盖率呈上升趋势分别为83.33%、97.14%、98.07%。经检验，不同户口性质(χ2=12.634，P=0.002)、年龄组(χ2=122.464，P<0.001)、文化程度(χ2=30.167，P<0.001)、婚姻状况(χ2=29.088，P<0.001)、就业状况(χ2=503.332，P<0.001)、是否参保(χ2=411.278，P<0.001)、是否患慢性病(χ2=143.299，P<0.001)在三次卫生服务调查中的人口构成差异有统计学意义。

2.2 贫困居民住院服务利用状况

2.2.1 住院率

2008—2018年河南省15岁以上贫困居民住院率分别为13.40%、13.44%、24.58%，非贫困居民的住院率分别为7.87%、8.49%、13.59%，根据χ2检验分析结果可知，第六次(χ2=106.884，P<0.001)、第五次(χ2=45.034，P<0.001)、第四次(χ2=7.196，P=0.007)调查贫困与非贫困居民的住院率差异均有具有统计学意义。由图1可知，住院率呈上升趋势，贫困人口住院率高于非贫困人口。

图1 2008-2018年河南省居民年住院率变化趋势

2.2.2 疾病别住院率

脑血管病、高血压病、其他类型心脏病住院率均进入三次卫生服务调查的前五位，占贫困人口全部住院疾病的31.23%、30.38%、33.67%，占非贫困人口全部住院疾病的23.19%、26.08%、24.79%，贫困人口罹患慢性病住院率高于非贫困人口。

表1 河南省居民疾病别住院率(‰)

2.2.3 未住院率及原因

河南省贫困居民2008-2018年未住院率分别为46.67%、32.96%、28.41%，非贫困居民未住院率分别为34.87%、19.70%、25.36%，三次调查贫困居民与非贫困居民未住院率具有统计学意义(χ2=57.398，P<0.001；χ2=100.893，P<0.001；χ2=82.796，P<0.001)。由χ2检验可知，贫困居民与非贫困居民两者未住院原因差异无统计学意义(χ2=7.467，P=0.113)，河南省居民未住院的原因主要是经济困难，贫困居民为62.70%，非贫困居民为53.69%。图2显示，2008-2018年贫困居民未住院率及因经济困难未住院比例高于非贫困居民，未住院率及因经济困难而未住院的比例呈下降趋势。

表2 河南省居民未住院原因构成(%)

图2 2008-2018年未住院率及因经济困难未住院变化趋势

2.2.4 住院医疗机构

对住院医疗机构进行比较，贫困人口基层机构住院比例高于非贫困人口，非基层机构就诊比例均低于非贫困人口。从纵向构成比例来看，与2008年相比，贫困居民选择非基层机构住院的比例呈增加趋势。

2.3 住院服务利用影响因素多水平分析

国家卫生服务调查采用多阶段分层整群抽样的方法，调查对象在经济水平、生活习惯、生存环境存在相似性或聚集性，数据之间相互不独立，研究结果表明，多水平模型在处理层级结构的数据具有优越性，对国家卫生服务调查数据具有适用性[3-4]。

表3 贫困居民住院机构情况(%)

2.3.1 建立两水平回归零模型

以一年内是否住院为因变量，家庭为水平2单位，个体为水平1单位模拟不包含任何解释变量的两水平零模型，模型拟合结果显示，家庭水平(水平2)方差具有统计学意义(P<0.05)。说明河南省贫困居民住院在家庭水平上存在聚集性，因此对住院的影响因素进行多水平分析是必要的。

表4 两水平零模型分析结果

2.3.2 将水平1的解释变量纳入两水平模型

根据Andersen卫生服务利用模型[5-6]及查阅文献，筛选出户口性质、年龄、文化程度、婚姻状况、就业状况、是否参保、家庭医生签约、健康体检、健康状况评分、是否患有慢性病等变量作为自变量，是否住院作为因变量，构建两水平回归模型，结果显示，影响河南省贫困居民住院的因素有户口性质、年龄、文化程度、就业状况、健康状况评分、健康体检、慢性病。 农村、高中及以上文化程度、失业/无业、健康体检、患有慢性病是贫困居民住院的正向影响因素，30～44岁年龄组、在校学生、健康状况良好和一般是住院的负向影响因素。

3 讨论

3.1 贫困人口住院服务利用状况改善，经济困难仍是影响居民卫生服务利用的重要因素

表5 两水平模型分析结果

贫困人口由于受经济因素、基层卫生服务可及性差等制约，卫生服务利用率较低，随着我国医疗保障制度不断完善，对贫困人口就医实行倾斜性医保报销政策[7]，促进贫困人口及时就医，研究结果显示，河南省15岁以上贫困人口的年住院率由2008年的13.40%上升到2018年的24.58%，未住院率由2008年的46.67%下降到2018年的28.41%，贫困人口住院服务利用状况明显改善。研究表明[8]，社会经济因素是卫生服务未利用的重要影响因素，住院引起家庭经济负担过大时，导致需住院未住院状况发生，从而加重经济负担。三次调查中，虽然贫困人口因经济困难未住院比例下降，但未住院率仍高于非贫困人口，贫困人口多集中农村地区，受教育水平较低，多长期从事体力劳动，健康状况较差，健康意识薄弱，加之贫困地区基层医疗卫生服务质量差，容易造成小病变成大病，住院率较普通人群高，出现因病致贫现象[9]。但研究显示[10]，通过住院服务来替代初级卫生保健服务不利于消除因健康问题导致的贫困，因此通过打包购买基层医疗卫生服务的形式，提高基层医生主动提供初级卫生保健服务的积极性，提高基层医疗服务能力，是医保扶贫的长效机制。

3.2 贫困居民住院服务利用在家庭水平上具有聚集性

研究表明[11]，医疗服务利用的累退和健康水平的累进必然导致卫生服务利用在人群和家庭中的聚集性，较少的患者占用了大多数医疗资源，多水平模型分析结果显示，河南省贫困居民住院服务利用在家庭水平上具有聚集性，说明住院服务利用在家庭分布不均。一般同一家庭中的家庭成员，具有相似的生活环境、生活习惯、健康行为，卫生服务利用也具有内部趋同性，一个成员的高医疗需求行为会带动家庭其他成员的医疗需求，造成医疗资源的浪费和不公平性，反之亦然。研究表明，由于贫困居民健康状况整体较差，高住院服务利用需求高于其他人群。改善贫困居民卫生服务利用的家庭聚集性，一要提高居民健康素养水平，培养居民健康意识，进行家庭宣传教育，改善家庭中不健康的生活方式，提高居民健康水平；二要提高基层医疗服务质量、诊疗能力和可及性，最大程度让贫困居民在村卫生室和乡镇卫生院看好病，提高整体居民的卫生服务利用效率；三是加强具有高医疗服务需求居民的随访服务，进行愈后健康追踪和管理，了解就医需求，改善卫生服务利用的家庭聚集性现状。

3.3 加强贫困居民的慢性病管理，减轻贫困人口慢性病经济负担

研究表明[12]，我国因慢性病住院的比例呈上升趋势，有研究推测，如果不对慢性病进行预防控制，到2030年卫生总费用占国内生产总值的比例将达到24%。卫生统计年鉴显示，罹患常见慢性病一次，农村居民至少花费人均收入的1.3倍，慢性病为低收入人口带来巨大的家庭经济负担。调查的贫困人口中，60岁及以上老年人口占比最高，呈增长趋势，且健康状况较差、进行健康体检、患有慢性病更易发生住院服务利用，住院率的上涨可能与老年人比例增加及患有慢性病有关，贫困人口疾病别住院率前五位主要为慢性病，且住院率高于非贫困人口。为减轻贫困人口，尤其是老年人口的慢性病经济负担，加强慢性病建档管理尤为重要。落实贫困人口随访服务，探索适合基层、慢性病的支付方式，以医保基金打包购买家庭医生签约服务，鼓励家庭医生开展健康管理、慢性病诊治服务，及时给予干预计划；加强高血压、糖尿病、心血管疾病的宣传教育，鼓励居民每年定期进行体检，对疾病早发现早治疗，减轻患病成本[13-14]；完善慢性病医保报销制度，加强慢性病门诊管理，用药管理，合理确定报销比例与保障范围，提高贫困居民慢性病保障水平，促进住院服务的合理利用。